2018年初級藥士考試重點講義：急性膽道病治療措施

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　　急性膽道病治療措施：

　　(一)經(jīng)內鏡非外科手術療法

　　1.經(jīng)內鏡乳頭括約肌切開術經(jīng)內鏡乳頭括約肌切開術是近十幾年來由ERCP發(fā)展起來的一項新技術，成功率90%～95%，其適應證為①膽管結石并發(fā)原發(fā)性阻塞性化膿性膽管炎，結石2cm，一般情況較好，能耐受EST者;②原發(fā)性膽總管結石或殘余結石，結石直徑2cm者;③原發(fā)性乳頭括約肌狹窄，狹窄段限于膽管腸壁段者;④膽管蛔蟲合并膽管下端狹窄或并發(fā)結石者;⑤壺腹周圍腫瘤引起的梗阻性黃疸。

　　切開方法有兩種。

　　(1)退刀切開法：該法適用于乳頭開口較大，膽管腸腔內隆起明顯。按ERCP法將乳頭切開刀導管由乳頭開口插入膽管，至刀絲全部進入為止。先注入造影劑，經(jīng)透視證實導管已進入膽管下端，隨后外拉導管，使1/2～2/3的刀絲露于乳頭開口處，再根據(jù)乳頭切開刀的種類，將刀絲拉成弓弦或推成弓背狀，置刀絲于乳頭開口11～12點處，核對電流波型及頻率后，即可通電約3～5s切開。一次切開不滿意時，可反覆進行3～5次。

　　(2)推進切開法：適用于①扁平乳頭，乳頭開口硬化或狹窄，因開口小不能將刀絲全部插入膽總管下端者;②壺腹周圍腫瘤，導管不能完全插入時。方法是首先施行ERCP，膽管顯影后注意導管在乳頭的位置和角度，改換乳頭切開導管，將前端按ERCP部位和角度插入或頂住乳頭開口，輕輕拉起或推起刀絲，邊推進邊通電。燒灼切開，直至開口擴大將刀全部插入膽管，繼之采用退刀法完成切開。切開長度以膽管腸腔內隆起為切開標志。乳頭切開后用取石籃取出結石。若結石過大難以取出時，可留置引流導管，以緩解急性化膿性膽管炎毒血癥的癥狀，待病人情況緩解改善后進行手術治療。乳頭切開術病死率1%，并發(fā)癥8%～10%，祗有1%～2%患者需要做外科急癥手術。

　　適用于①膽總管壺腹部結合嵌頓，導管推石失

　　(二)乳頭開窗或由瘺道進刀法

　　敗，乳頭切開刀不能從乳頭開口進入者;②乳頭過大，開口不清，無法從乳頭開口處進刀者;③壺腹十二指腸瘺，乳頭切開刀可直接由瘺道進入膽管者。先用電凝頭在膽管腸腔內隆起最明顯處開窗，將電凝頭緊貼粘膜并及時通電，反覆燒灼直至進入膽管腔，再由開窗處或瘺道口插入乳頭開刀切開，至滿意時為止。

　　(三)經(jīng)內鏡膽管引流術

　　膽管疾患(如腫瘤、結石等)引起梗阻性黃疸，急性化膿性膽管炎需及早作出診斷并進行減黃引流術。非外科手術的膽管引流可分經(jīng)皮經(jīng)肝和經(jīng)乳頭兩類，兩類又可分為外引流和內引流。

　　1.經(jīng)皮經(jīng)肝膽管外引流常用于肝外膽管梗阻性黃疸、急性化膿性膽管炎。先作PTC后置引流管，瘺管擴張后，經(jīng)瘺管插入膽管鏡，可作膽道檢查及取石等治療。如需要經(jīng)膽管鏡將引流管經(jīng)膽總管末端進入十二指腸留置，即為內引流。

　　2.經(jīng)口經(jīng)乳頭外引流(鼻膽管引流)用加長一倍的ERCP導管作ERCP，導管端部越過狹窄部位留置，撤出十二指腸鏡，導管自鼻孔引出。多用于急性化膿性膽管炎的引流及減黃?？勺粤糁脤Ч茏⑷胨幬铮魅苁?、抗炎、清洗及造影。但有膽汁丟失，多作暫時應用。

　　3.經(jīng)口經(jīng)乳頭內引流多在EST后進行。1980年Scehendra曾用豬尾形導管經(jīng)十二指腸鏡插入，一端越過狹窄部，一端留于腸腔，能可靠地引流。管理方便，可長時間留置，膽汁不丟失。

　　以上幾種內鏡手術療法目前國內已廣泛應用。

　　(四)手術療法

　　急性化膿性膽管炎外科手術死亡率9%～40%.目前國內外大多采用內鏡手術療法，多數(shù)病人經(jīng)內鏡手術治療后，結石排出，急性炎癥即可減退，則不需進行外科手術。但對于伴有膽囊結石或膽管有狹窄的病例，特別是肝內膽管狹窄合并結石的病例，經(jīng)內鏡手術排石法恐難以奏效，并難防止膽管炎復發(fā)。因此對這類病人一般傾向擇期外科手術治療。

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