2013年自考《急救護理學》重點名詞解釋（47）
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六、彌散性血管內(nèi)凝血
(一)概念 彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)是在多種原發(fā)疾病過程中由于凝血系統(tǒng)被激活引起的一種嚴重的獲得性凝血功能障礙，以彌散性微血管內(nèi)血栓形成、大量消耗凝血因子和血小板引起繼發(fā)性纖維蛋白溶解為病理特征，臨床突出表現(xiàn)為嚴重的全身性出血傾向和多器官功能障礙。
(二)臨床表現(xiàn)：根據(jù)發(fā)病速度快慢和病情嚴重程度將DIC分為三型:
急性型:在數(shù)小時至1~2d內(nèi)發(fā)病，表現(xiàn)為嚴重廣泛出血、血壓下降或休克。
亞急性型:癥狀在數(shù)天至數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)，可有出血和動靜脈栓塞癥狀。
慢性型:少見，在數(shù)月內(nèi)發(fā)病，以栓塞癥狀為主，可呈持續(xù)高凝狀態(tài)。
(1)出血:DIC突出表現(xiàn)是全身廣泛自發(fā)性出血，發(fā)生率達84%~100%。常見皮膚、黏膜出血點和淤斑，傷口或穿刺部位滲血不止或大片淤斑。
(2)微血栓形成和多器官功能障礙:肺、腎、腦、肝臟和胃腸道出現(xiàn)相應癥狀。
(3)低血壓和休克:微循環(huán)廣泛血栓形成造成血管閉塞，使回心血量減少，心排血量下降，短時間內(nèi)發(fā)生低血壓和休克。
(4)溶血:大量血管內(nèi)溶血時出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、黃疽和少尿，血液中出現(xiàn)游離血紅蛋白，血清間接膽紅素升高，有血紅蛋白尿。
(三)護理
(1)臥床休息:將病人置于安靜、舒適、空氣流通和溫度適宜的病室內(nèi)。
(2)飲食管理:給予高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，維持氮平衡，注意水分的補充。對昏迷者可經(jīng)鼻胃管鼻飼。有胃腸道出血者暫時禁食。
(3)皮膚和黏膜護理:病人衣服、被褥潔凈柔軟，衣褲寬松。每2h翻身1次，防止皮膚因長期受壓而破損和感染。注意導管周圍皮膚、黏膜的保護，避免使用粘滯性過強的粘膏。護理動作要輕柔。指導病人輕柔刷牙和用棉簽清潔口腔，飯后用漱口液漱口。
(4)減少有創(chuàng)性操作:在消耗性低凝血期和抗凝治療期間，盡量減少有創(chuàng)性檢查和治療。靜脈穿刺或注射力爭一針見血，避免止血帶捆扎過緊。穿刺針或?qū)Ч馨纬?，壓迫穿刺點 5~lOmin，防止出血。氧療時注意保持鼻腔濕潤，避免測定直腸體溫，盡量減少袖帶血壓計測量血壓的次數(shù)。
(5)觀察治療反應:輸人血液或血液成分時，注意有無尊麻疹、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、面部潮紅、頭痛、心悸、呼吸困難和胸痛等反應。
(6)了解肢體活動情況:將DIC病人置于可搖動床上，調(diào)整至合適體位。遵醫(yī)囑給予局部冷敷，減輕疼痛。
(7)心理護理:安慰病人，鼓勵其說出內(nèi)心的憂慮與恐懼。
七、多器官功能障礙綜合征
(一)概述 多器官功能障礙綜合征(MODS)是指在遭受嚴重創(chuàng)傷、大手術(shù)、休克或嚴重感染24h后同時或序貫性出現(xiàn)兩個或兩個以上重要器官進行性功能障礙。MODS是ICU中常見的臨床綜合征。目前認為，MODS是指機體在一種或幾種嚴重應激因素作用下相繼或同時發(fā)生多個器官功能障礙，不能維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。
(二)病因和發(fā)病機制
1?病因主要包括感染和非感染性因素兩大類。
(1)感染性因素:MODS中，嚴重感染引起者占80%~85%，常見的感染包括膿毒癥、肺感染、化膿性膽管炎、彌漫性腹膜炎和泌尿系感染等。
(2)非感染性因素:嚴重創(chuàng)傷、大面積燒傷、大手術(shù)、消化道大出血等;高濃度氧吸人、抗休克治療中應用大量去甲腎上腺素等縮血管藥。
2?發(fā)病機制 目前認為有以下幾方面:
(1)內(nèi)毒素血癥和菌血癥:內(nèi)毒素血癥和菌血癥持續(xù)時間較長可導致:
1)全身器官系統(tǒng)內(nèi)皮細胞損傷。
2)宿主炎癥介質(zhì)產(chǎn)生增多。
3)細菌大量繁殖，引起遠隔部位膿腫形成。循環(huán)內(nèi)毒素產(chǎn)生增加或清除減少均會加重內(nèi) 皮細胞和多器官損傷。即使發(fā)病前肝臟功能正常者，由于腸一肝軸之間的相互作用，可通過以下兩種機制誘發(fā)MODS的發(fā)生:
a?內(nèi)源性內(nèi)毒素血癥。
b?細菌易位。
(2)微循環(huán)障礙:微血管白細胞粘附造成廣泛微血栓形成，組織缺氧導致能量代謝障礙，溶酶體活性升高，造成細胞壞死。
(3)再灌注損傷:缺血/再灌注損傷能激活巨噬細胞、中性粒細胞及內(nèi)皮細胞。
(4)失控性全身炎癥反應:當炎癥反應占優(yōu)勢，表現(xiàn)為炎癥反應綜
(5)氧輸送和氧消耗失衡:許多組織的氧消耗由代謝要求決定，不依賴氧輸送，當氧輸送輕度減少時，可通過增加氧輸送維持氧消耗。
(6)蛋白質(zhì)一熱量營養(yǎng)不良:易引起內(nèi)源性內(nèi)毒素血癥和細菌易位。
(三)護理
(1)原則:MODS病人的護理?要求護士具有全面扎實的護理基礎(chǔ)知識和迅速、及時的反應能力，熟練掌握各種先迸的監(jiān)測技術(shù)和搶救技術(shù)，詳細記錄"臨床護理記錄單"，嚴格交接班。能根據(jù)病人的病情變化做出瞬時判斷，根據(jù)病情制定相應的護理方案。備齊各種藥品和急救用品。
(2)病情觀察
1)床旁觀察:
a?感染病人應監(jiān)測體溫，每天最少監(jiān)測4次，體溫異常時及時報告醫(yī)生。
b?監(jiān)測尿量、尿色，每天尿量低于400ml時應立即告知醫(yī)生?以便及時處理。
C¨監(jiān)測心率(律)、血壓。
d，對于手術(shù)或創(chuàng)傷病人，應嚴密觀察傷口或創(chuàng)面有無滲血、滲液，詳細記錄引流液量.
e?嚴密觀察神志、意識水平，及時發(fā)現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。
F.詳細體檢，及時發(fā)現(xiàn)有無皮膚和黏膜出血點、淤斑和黃染，觀察皮膚的色澤耐心聽取病人主訴，觀察病人有無嘔血或黑糞，并向主管醫(yī)生匯報。
2)實驗室指標觀察:
a.所有病人均應迸行動脈血氣監(jiān)測。
b?有條件者進行血流動力學監(jiān)測。
c?定時采血進行肝功能、腎功能、血清電解質(zhì)、血糖、血乳酸、血小板計數(shù)、纖維蛋白原等測定。
d?中毒病人應定時進行血毒物測定，判斷中毒程度和療效。
(3)不同器官功能障礙的護理要點
1)呼吸衰竭病人護理:呼吸衰竭病人首先應保證呼吸道通暢，定時翻身拍背，促進痰液排出，保證有效給氧，必要時氣管內(nèi)插管或氣管切開，并進行氣道護理。
2)腎功能障礙病人護理:注意血壓，監(jiān)測出人液量、血清鉀、血尿素氮、血肌酥等指標，除外腎前性或腎后性少尿。血液透析者按透析護理。
3)肝功能障礙病人護理:預防肝昏迷是護理的重點，護士應熟悉肝昏迷的誘因和其早期表現(xiàn)?以便及時發(fā)現(xiàn)和處理。肝昏迷病人忌用肥皂水灌腸。
4)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙病人護理:呼吸、神志和瞳孔變化能及時反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)，應注意識別和觀察。
5)休克病人護理:各種原因的休克病人均存在外周循環(huán)衰竭，應嚴密觀察和監(jiān)測病人末梢循環(huán)狀態(tài)。膿毒性休克伴有高熱者，啞給予物理降溫同時應用有效抗菌藥物。中毒性休克病人應迅速洗胃?減少毒物吸收。
(4)靜脈通路的建立和輸液的護理:建立靜脈通路是搶救成功的關(guān)鍵。
(5)其他
1)各種導管的護理:隨時觀察各種導管的工作狀態(tài)，避免堵塞、易位或脫出等。同時注意導管護理，防止導管相關(guān)感染。
2)口腔護理，嚴密觀察有無真菌感染和潰瘍等，并對癥治療?？诖礁闪颜呓o予液狀石蠟涂抹。
3)皮膚護理:每4H、翻身1次，以免長時間壓迫局部皮膚引起褥瘡。
4)飲食:給予高蛋白質(zhì)和高熱量食物。不能經(jīng)口進食者，進行胃腸道內(nèi)營養(yǎng)。
5)空氣消毒:空氣消毒對預防因病人抵抗力降低、空氣中細菌數(shù)過高及無菌操作不嚴而發(fā)生的院內(nèi)感染有重要意義。
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