2017年臨床助理醫(yī)師考試呼吸系統(tǒng)第十單元氣胸考點精講

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　　第十單元 氣胸

　　【定義】

　　氣胸(pneumothorax)是空氣異常進入胸膜腔，導致胸膜腔內壓力增高，肺組織受到壓迫，吸氣受限的病癥。通常氣胸分為三大類：自發(fā)性氣胸、創(chuàng)傷性氣胸和人工氣胸。自發(fā)性氣胸(spontaneous pneumothorax)是由于肺部疾病使肺組織和臟胸膜破裂，或由于靠近肺表面的微小泡和肺大泡破裂，肺和支氣管內空氣進入胸膜腔所致。以突然胸痛及呼吸困難起病，氣胸發(fā)生后胸膜腔內壓力增高，可導致不同程度的肺、心功能障礙。而由外傷、手術、正壓通氣及針刺治療引起的氣胸稱創(chuàng)傷性氣胸(外傷性氣胸)。為診治胸內疾病，人為將氣體注入胸膜腔，稱人工氣胸。按氣胸與外界空氣的關系，氣胸可分為三型：

　?、匍]合性(單純性)氣胸：由于肺萎縮或漿液生滲出物使胸膜裂口封閉，不再有空氣漏人胸膜腔，閉合性氣胸的胸膜腔壓力高于大氣壓，經(jīng)抽氣后胸膜腔壓力可降至負壓。

　?、诮煌ㄐ?開放性)氣胸：胸膜裂口因粘連或受周圍纖維組織固定而持續(xù)開放，氣體隨呼吸自由進出胸膜腔，胸膜腔內壓在大氣壓上下波動，抽氣后壓力無改變。

　?、蹚埩π?高壓性)氣胸：胸膜裂口形成單向活瓣，吸氣時裂口張開，空氣進入胸膜腔;呼氣時裂口關閉，氣體不能排出，導致胸膜腔積氣增加，使胸膜腔內壓迅速升高呈正壓，抽氣至負壓后不久又變?yōu)檎龎骸＿@一類型的氣胸如果不及時處理減壓，可導致猝死。

　　【病因】

　　1.原發(fā)性氣胸(又稱特發(fā)性氣胸)：無明確的基礎肺疾病，常規(guī)X線檢查肺部也無明病變，是由于胸膜下非特異性炎癥瘢痕或彈力纖維先天性發(fā)育不良，形成胸膜下肺大泡破裂后所致，多見于瘦高體形的男性青壯年。

　　2.繼發(fā)性氣胸：是在各種肺部病變的基礎上形成肺大泡或直接損傷胸膜所致，主要見于：

　　①氣道疾?。篊OPD、支氣管哮喘、先天性肺囊腫、囊性纖維化等。

　　②間質性肺疾?。禾匕l(fā)性肺間質纖維化(IPF)、繼發(fā)性肺間質纖維化、嗜酸性細胞肉芽腫、組織細胞增多癥、結節(jié)病、結締組織疾病、職業(yè)性肺疾病、放射性肺疾病等。

　　③肺部細菌或寄生蟲感染。

　?、芊文[瘤。

　　⑤其他：Manfan綜合征、肺栓塞等、月經(jīng)性氣胸、妊娠合并氣胸、新生兒自發(fā)氣胸等為特殊類型的氣胸。

　　【診斷】

　　1.病史：有引起氣胸的肺病基礎。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　(1)起病大多急驟，但也有發(fā)病緩慢，甚至無自覺癥狀，部分病人發(fā)病前可有劇烈咳嗽、持重物、屏氣或劇烈運動等誘因。

　　(2)典型癥狀為突然發(fā)生胸痛，吸氣加劇，繼而有胸悶或呼吸困難，并可有刺激性干咳。癥狀輕重取決于起病急緩、肺萎縮程度、肺原發(fā)疾病及原有的心、肺功能狀況等。

　　(3)體征：呼吸增快、發(fā)紺，多見于張力性氣胸。局限性少量氣胸者可無明顯體征，氣體量多時患側胸部飽滿，呼吸運動減弱，觸覺語顫減弱或消失，叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。大量氣胸時氣管，心臟向健側移位。右側氣胸時，肝濁音界下降，左側氣胸或縱隔氣腫時在左胸骨緣處聽到與心跳一致的咔嗒音或高音調金屬音(Ham-man征)。

　　3.實驗室檢查

　　(1)X線檢查：胸片上大多有明確的氣胸線，為萎縮肺組織與胸膜腔內積氣體的分界線，呈外凸線條影，氣胸線外為無肺紋理的透光區(qū)?？v隔、心臟向健側移位，有時可出現(xiàn)少量胸膜腔積液。

　　(2)胸腔內壓力測定：有助于氣胸分型和治療。

　　(3)血氣分析及肺功能檢查：由于肺組織萎縮后肺泡通氣量降低，導致部分肺通氣/血流灌注比值下降，因而可發(fā)生低氧血癥，肺泡一動脈血氧分壓差增大，但一般無二氧化碳潴留。繼發(fā)性自發(fā)性氣胸者血氣分析的改變與其基礎疾病有關。

　　(4)胸腔內氣體分析：結合動脈血氣分析有助于判斷自發(fā)性氣胸的類型，如閉合性氣胸PpOz<5.33kPa(40mmHg)，PpC02>PaCOz;交通性氣胸Pp02>13.33kPa(100mmHg)，

　　PpC02~PaCOz;張力性氣胸Pp02在8kPa左右(60mmHg)，PpC02~PaC02。

　　(5)心電圖：左側氣胸可出現(xiàn)電軸右偏，左室導聯(lián)低電壓。

　　(6)胸腔鏡檢查：可明確胸膜裂口的部位及基礎病變，同時可進行治療。

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　　【鑒別診斷】

　　1.急性心肌梗死：有急性胸痛、胸悶、呼吸困難、休克等臨床表現(xiàn)，但病人常有冠心病、高血壓病史，心音性質及節(jié)律改變，無氣胸體征，心電圖或胸部X線檢查有助于鑒別。

　　2.慢性阻塞性肺疾病和支氣管哮喘：有氣急、呼吸困難，但COPD呼吸困難是長期緩慢加重的，支氣管哮喘病人有多年哮喘反復發(fā)作史，當COPD或哮喘病人呼吸困難突然加重且有胸痛時，應考慮并發(fā)氣胸的可能，胸部X線檢查可助鑒別。-

　　3.肺栓塞：有劇烈胸痛、呼吸困難及紫紺等酷似氣胸的臨床表現(xiàn)，有時可常有發(fā)熱、咯血、白細胞升高。有栓子來源的基礎疾病，無氣胸體征，胸部X線有助于鑒別。

　　4.肺大泡：臨床特點是起病緩慢，氣急不劇烈，X線檢查肺大泡為圓形或橢圓形透光區(qū)，其內仍有細小條狀紋理，但無發(fā)線狀氣胸線。肺周邊部位的肺大泡易誤診為氣胸，在胸片上氣胸線的凸面常朝向側胸壁，而肺大泡線是凹面朝向側胸壁，胸部CT有助于鑒別診斷。需注意肺大泡破裂時可形成自發(fā)性氣胸。

　　【治療】

　　1.一般處理：臥床休息，可給予鎮(zhèn)咳、止痛、保持大便通暢等對癥治療，對體弱、營養(yǎng)欠佳者給予適當?shù)闹С织煼ā?/p>

　　2.氧療：可改善低氧血癥，并提高血氧張力，降低血氮張力，促使氮從氣胸氣體向血中轉移，有利于肺復張。

　　3.排氣療法

　　(1)閉合性氣胸：肺萎縮程度小于20%，如不伴有呼吸困難者可以不排氣，氣體可在2～4周內自行吸收;肺萎縮大于20%或癥狀明顯者，可每日或隔日抽氣一次，每日抽氣不超過1L，直至肺大部分復張，余氣自行吸收。如氣胸數(shù)日仍未好轉或加重，可予胸膜腔閉式水封瓶引流。

　　(2)交通性氣胸：①積氣量小且無明顯呼吸困難者，經(jīng)臥床休息及限制活動或胸膜腔閉式水封瓶引流后，胸膜破裂口可自行封閉轉為閉合性氣胸。②呼吸困難明顯或慢性阻塞性肺疾病病人有肺功能不全者，可用閉式引流及負壓吸引，在肺復張過程中，破口隨之關閉。③破口較大或因胸膜粘連牽拉而持續(xù)開啟，病人癥狀明顯，單純排氣無效者可經(jīng)胸腔鏡行胸膜修補術，促使破口關閉。

　　(3)張力性氣胸：需緊急排氣，無條件時可用一尾部有橡皮指套(末端剪一小裂縫)的粗注射針直接插入胸膜腔，作為臨時簡易排氣，以解除壓力。有條件者應立即采用胸膜腔閉式水封瓶引流正壓持續(xù)排氣，如此法引流2天仍不復張，需加用負壓一O.80～一1 1 2kPa(一8～一12cm H20)吸引排氣。

　　4.抗感染：對有肺部感染基礎病變或有合并感染證據(jù)病人，以及行胸膜閉式引流時間較長者，需酌情使用抗菌藥物以防治感染。

　　5.肺基礎疾病的治療：如肺結核并發(fā)氣胸的患者應給予抗結核藥物，月經(jīng)性氣胸可給予抑制排卵的藥物(如黃體酮)，COPD病人應注意有效控制肺部感染和解除小氣道痙攣。

　　6.并發(fā)癥處理

　　(1)血氣胸：氣胸出血系胸膜粘連帶內的血管被撕斷所致，肺復張后出血多能自行停止。如持續(xù)出血不止，排氣、止血、輸血等處理無效，應開胸手術止血。

　　(2)膿氣胸：由結核分枝桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎桿菌、厭氧菌等引起的干酪性肺炎、壞死性肺炎及肺膿腫可并發(fā)膿氣胸。應緊急抽膿和排氣，并選擇有效的抗菌藥物治療(全身和局部)。支氣管胸膜瘺持續(xù)存在者需手術治療。

　　(3)縱隔氣腫和皮下氣腫：張力性氣胸抽氣或行閉式引流后，可沿針孔或切口出現(xiàn)胸壁皮下氣腫。高壓的氣體進入肺間質，循血管鞘經(jīng)肺門進入縱隔，繼沿筋膜進入頸部皮下組織及胸腹部皮下。因縱隔內大血管受壓，可出現(xiàn)胸骨后疼痛、氣急、紫紺、血壓下降、心濁音界縮小或消失、心音遙遠，縱隔區(qū)可聞及與劍心跳一致的破裂音。x線胸片見皮下和縱隔旁出現(xiàn)透明帶。皮下氣腫及縱隔氣腫多能隨胸膜腔內氣體排出減壓而自行吸收，如縱隔氣腫張力過高而影響呼吸和循環(huán)時，可作胸骨上窩穿刺或切開排氣。

　　7.手術治療：手術指征為：

　　(1)交通性氣胸持續(xù)負壓引流1周仍有漏氣。

　　(2)繼發(fā)性氣胸的基礎病變需手術治療。

　　(3)血氣胸保守治療無效。

　　(4)開放性氣胸。

　　(5)慢性氣胸。

　　(6)月經(jīng)性氣胸。

　　【臨床路徑】

　　1.氣胸診斷：根據(jù)癥狀、體征和X線檢查診斷一般不困難，對老年有肺氣腫病史的病人，胸片是診斷小量氣胸的主要手段。胸膜腔測壓可確定氣胸，且可有助于判斷氣胸類型。胸腔氣體PO。和PC0：測定也是判斷類型的較好指標。

　　2.病因診斷：除詳細病史、全面檢查可得到病因診斷材料外，對于無特殊病史且疑為胸膜下肺大泡引起者，胸片上尤其胸部CT片上可直接發(fā)現(xiàn)肺大泡的存在。

　　例題：

　　1、 急性化膿性心包炎不能出現(xiàn)哪一種體征?( C )

　　A、脈搏細弱、快

　　B、靜脈壓上升

　　C、血壓升高

　　D、心界擴大

　　2、 急性膿性心包炎的治療，錯誤的是：( A )

　　A、心包部分切除術

　　B、全身應用抗生素

　　C、穿刺抽膿

　　D、心包切開排膿術

　　3、 結核性膿胸，肺出現(xiàn)結核病變，治療方法是：( A )

　　A、胸腔穿刺排膿

　　B、膿胸纖維板剝脫術

　　C、開放引流

　　D、閉式引流

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