臨床助理醫(yī)師備考資料(急性胰腺炎)

一、發(fā)病機制：急性胰腺炎是指胰腺及其周圍組織被胰蛋白酶自身消化的化學性炎癥。

急性胰腺炎分為急性水腫型和出血壞死型兩種。前者多見，占90%。

二、病因

1.我國主要是膽道疾病;外國主要是飲酒。

2.暴飲暴食、飲酒、高血脂、高血鈣。

3.藥物：(留神秦始皇) ：硫唑嘌呤、腎上腺糖皮質(zhì)激素、噻嗪類利尿劑、四環(huán)素、磺胺類。

4.胰腺的各種消化酶

首先被激活的是胰蛋白酶原。其中起主要作用的有磷脂酶A、彈性蛋白酶和激肽酶等。

①磷脂酶A——胰腺組織壞死與溶血。(凌遲處死)

②彈力蛋白酶——胰腺出血和血栓形成。

③激肽酶——微循環(huán)障礙、休克及劇烈的內(nèi)臟疼痛。

④脂肪酶——參與胰腺及周圍脂肪壞死和液化過程。

⑤侵入十二指腸后在腸激酶作用下形成胰蛋白酶。

記憶：

脂肪對脂肪：看到脂肪壞死，就選脂肪酶 ;

休克太擴張：看到微循環(huán)擴張和休克，就選激肽酶;

溶血血淋淋：看到溶血，就選磷脂酶;

血栓有彈力：看到血栓，就選帶彈力蛋白酶。

5.分型：

水腫型、出血壞死型。

二、臨床表現(xiàn)

1.左上腹痛，可向腰背部呈帶狀放射;

2.嘔吐，吐后腹痛不能緩解;

3.腹脹、腸梗阻。

4.出血壞死型胰腺炎特點：“二征一斑一好發(fā)”：

①Grey-Turner征(格雷特納征、果然疼征)：兩側(cè)腰部、脅腹部皮膚呈灰紫色斑;

②Cullen征(卡倫征、哭了征)：臍周皮膚青紫;

③鈣皂斑;

④好發(fā)胰腺膿腫(病后2~3周發(fā)生;有發(fā)熱)和胰腺假性囊腫(病后3~4周發(fā)生;無發(fā)熱)和瘺管。

Courvoisier征(庫瓦濟埃征、哭哇哭哇征)：胰腺癌。

三、輔助檢查

胰腺炎首選檢查血清淀粉酶;

首選影像學檢查CT超;

確診是增強CT。

1.首選血清淀粉酶：超過500u(Somogyi法)即可確診為本病。

血清淀粉酶在起病后8小時升高，24小時達高峰，48小時開始下降，持續(xù)3~5天;

血清淀粉酶高低與病情輕重不成正比。

2.尿淀粉酶：

尿淀粉酶在起病后1天出現(xiàn)，2天達到高峰，持續(xù)2周;特異性差。

3.血清脂肪酶：

血清脂肪酶在起病后1~3天開始上升，持續(xù)7~10天;特異性高。

對發(fā)病后就診較晚(超過5天)的急性胰腺炎病人有診斷價值。

4.首選影像學檢查：CT超。

5.確診：增強CT。是敏感的確診胰腺炎的方法。增強CT是診斷胰腺壞死的最佳檢查方法。

6.急性出血壞死性胰腺炎最有價值的生化指標：血鈣;如血鈣低于1.75mmol/L則為預后不良征兆。。

判斷急性胰腺炎預后的指標：血清正鐵蛋白。

提示預后不佳的生化指標：血糖升高、血鈣降低、動脈血氧分壓下降。

四、并發(fā)癥

1.最常見的并發(fā)癥：休克;

2.胰腺膿腫：起病后2~3周，高熱;

3.胰腺假性囊腫：起病后3~4周，沒有高熱。

五、治療

1.禁食、胃腸減壓、補液、防止休克。

2.解痙鎮(zhèn)痛：可選用阿托品、普魯卡因。前提是診斷明確。痛得很厲害的可用杜冷丁;

急性胰腺炎絕對不能用嗎啡，因為嗎啡可以引起奧迪括約肌痙攣收縮，使膽道排空受阻，加重胰腺炎的病情。

3.抑制胰腺活性：抑肽酶。

4.抑制胰液分泌：選用生長抑素，奧曲肽。

5.手術(shù)治療：

手術(shù)的關(guān)鍵是清除胰腺壞死組織并加以引流。

6.抗生素：甲硝唑加三代頭孢或喹諾酮類。因為致病菌為大腸桿菌。

7.糖皮質(zhì)激素：僅適用于出血壞死型胰腺炎伴有休克或急性呼吸窘迫綜合征的患者。

總結(jié)：

題目中只要有“向腰背部放射”即可診斷為急性胰腺炎。

只要是青年人酗酒或者暴飲暴食引起的腹痛即可診斷為急性胰腺炎。

油膩食物引起的腹痛為膽結(jié)石或者膽囊炎。

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