臨床助理醫(yī)師考試輔導(dǎo):心肌的傳導(dǎo)功能

　　臨床助理醫(yī)師考試輔導(dǎo)：心肌的傳導(dǎo)功能

　　(一)傳導(dǎo)功能及其影響因素：心肌細胞的結(jié)構(gòu)是很特殊的，每一細胞的兩端呈分支狀而與其他細胞相連接，電離子可以在連接處的“間盤”(intercalateddisc)自由通過。因此，心肌是一個相互通聯(lián)的導(dǎo)體。當(dāng)一端的心肌細胞除極后，它的除極波可以依序擴散到相連接的心肌組織，這稱為心臟的傳導(dǎo)性。傳導(dǎo)的速度則取決于以下幾種因素。環(huán) 球網(wǎng)校

　　1.除極的波幅大?。翰ǚ拇笮〈碇娢徊畹拇笮?。壓差愈大，其推動力愈強，傳導(dǎo)的速度愈快。以心室肌為例，它的0位相波幅可達110～120mV，而在房室結(jié)則不過70～80mV，前者的傳導(dǎo)速度快，而后者則較慢。環(huán) 球網(wǎng)校

　　2.除極的速度：即0位相上升的速度，上升速度愈快(快通道纖維)，其傳導(dǎo)也愈快。反之如慢通道纖維，其傳導(dǎo)速度就緩慢。

　　3.傳導(dǎo)的阻力：正常情況下電波的阻力很微小，但在病態(tài)情況下，如缺氧，則細胞間的阻力增大，傳導(dǎo)減慢。纖細的纖維內(nèi)阻也較粗纖維為大。

　　臨床上有許多情況可以影響心肌(包括傳導(dǎo)系統(tǒng))的傳導(dǎo)速度，例如在交感神經(jīng)興奮性增強時傳導(dǎo)速度增快，反之迷走神經(jīng)功能過強時則減慢。血鉀過高、血鈣過低均降低心肌細胞的除極幅度和速度，使傳導(dǎo)減慢。缺血，不僅使傳導(dǎo)的阻力增大，更重要的是影響除極速度和幅度，使傳導(dǎo)減慢。

　　(二)遞減性傳導(dǎo)：遞減性傳導(dǎo)指的是在心肌組織中傳導(dǎo)速度愈來愈慢，傳導(dǎo)力也漸趨減弱。在異常情況下，如缺血的心肌組織，由于缺乏足夠的能量供應(yīng)，鈉泵受抑制，除極幅度及速度均減弱，由正常心肌傳來的推動力在進入缺血的組織后就逐漸減弱，嚴重時即產(chǎn)生傳導(dǎo)阻滯。

　　在正常的心肌中，如房室結(jié)也存在著遞減性傳導(dǎo)，這是由于它是慢通道纖維，其除極的勢能較低，而且它的纖維較細，內(nèi)阻較大的原故。遞減性傳導(dǎo)在房室傳導(dǎo)阻滯的機制中，占有重要位置。環(huán) 球網(wǎng)校

　　(三)單向傳導(dǎo)：單向傳導(dǎo)(單向傳導(dǎo)阻滯)指的是當(dāng)心電傳導(dǎo)沿著某一方向前進時，雖然傳導(dǎo)減緩，但仍能通過，而從相反的方向傳導(dǎo)時，即不能通過。它的機制是：

　　1.存在著遞減性傳導(dǎo)區(qū)：心肌的一部分存在著輕重不等的受損區(qū)，在激動由左向右進行時，借助于由正常心肌傳來的較強的除極力量，它可以通過有障礙的區(qū)域，雖然它的勢能減弱，傳導(dǎo)速減緩了。當(dāng)激動由右向左前進時，由于已受到前一段有傳導(dǎo)障礙的心肌的影響，傳導(dǎo)力量已趨減弱，最后則終止在有較重的傳導(dǎo)障礙區(qū)(圖2-14)。

　　圖2-14 單向傳導(dǎo)阻滯發(fā)生機理

　　2.心電活動的不均衡性：部分心肌受損后，它的極化程度不全，除極及復(fù)極的時間均較周圍的心肌組織延緩。當(dāng)激動由一個方向傳來時，該部分心肌恰好處于不應(yīng)期，不能將激動下傳;而稍晚一些時候，激動由另一端繞行過來，該部心肌已恢復(fù)了傳導(dǎo)性，激動就得以傳過去。

　　以上兩種機制可以獨立起到作用，也可以合并存在而產(chǎn)生單向傳導(dǎo)阻滯。單向傳導(dǎo)阻滯是折反心律的重要條件之一。

　　快速性心律失常的發(fā)生機制，常可以從自律性的改變或傳導(dǎo)功能的異常中找到解釋，而兩種機制并存共同導(dǎo)致心律失常的情況也很多見。

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