臨床助理醫(yī)師實(shí)踐技能考試：外科手術(shù)基本操作

　　外科手術(shù)基本操作 $lesson$

　　1.切 開

　　【手術(shù)刀的傳遞及執(zhí)法】

　　l.傳遞手術(shù)刀時(shí)，遞者應(yīng)握住刀片與刀柄銜接處，背面朝上，將刀柄的尾部交給術(shù)者，切不可刀刃朝向術(shù)者傳遞，以免刺傷術(shù)者。

　　2.依據(jù)切開部位、切口長(zhǎng)短、手術(shù)刀片的大小，旋轉(zhuǎn)合適的執(zhí)刀方法。

　　執(zhí)弓式：用于胸腹部較大切口。

　　抓持法：用示指壓住刀背，下刀有力，用于堅(jiān)韌組織的切開。

　　執(zhí)筆法：動(dòng)作和力量放在手指，使操作輕巧，精細(xì)。

　　反挑法：刀刃向上挑開組織。以免損傷深部組織及器官，常用于淺表膿腫的切開。

　　【切開方法】

　　切割前固定皮膚小切口 由術(shù)者用拇指和示指在切口兩側(cè)固定。較長(zhǎng)切口由助手在切口兩側(cè)或上下用手指固定。切開皮膚時(shí)，一般可使用垂直下刀、水平走刀、垂直出刀，要求用力均勻，皮膚和皮下組織一次切開，避免多次切割和斜切。

　　2. 縫 合

　　縫合方法種類繁多，不同部位，不同組織常采用不同的縫合針、縫合線及縫合方法。根據(jù)縫合后切口邊緣的形態(tài)分為單純縫合、內(nèi)翻和外翻合三類。

　　【單純縫合】

　　單純縫合為手術(shù)中最簡(jiǎn)單、最常用的縫合方法，用于皮膚、皮下組織，肌膜，腱膜及腹膜等。間斷縫合用于皮膚、皮下和腱膜的縫合。8字縫合為雙間斷縫合，用于張力大的組織、肌腱及韌帶的縫合。連續(xù)縫合多用于腹膜和胃腸道后壁的內(nèi)層吻合。鎖邊縫合用于胃腸道后壁內(nèi)層的吻合，并有較明顯的止血效果。

　　【內(nèi)翻縫合】

　　內(nèi)翻縫合多用于胃腸道吻合，將縫合組織內(nèi)翻，縫合后邊緣內(nèi)翻，外面光滑，可減少污染，促進(jìn)愈合。連續(xù)全層內(nèi)翻縫合，用于胃腸道吻合的前壁全層縫合。間斷內(nèi)翻縫合常用于包埋組織，也屬于漿肌層縫合。

　　【外翻縫合】

　　縫合時(shí)使組織邊緣向外翻轉(zhuǎn)，有利于保證內(nèi)面光滑及皮膚切口的愈合，在血管吻合中常用。常用的外翻縫合法為間斷褥式縫合。它分為垂直褥式縫合和水平褥式縫合兩種。

　　【減張縫合】

　　常用于腹部手術(shù)后，當(dāng)切口張力過(guò)大、污染重、病人營(yíng)養(yǎng)不良、術(shù)后切口裂開可能性較大時(shí)，多采用減張縫合，縫合時(shí)要求腹膜外全層縫合。可采用單純間斷縫合、水平褥式縫合、垂直褥式縫合，縫合打結(jié)時(shí)，常自縫線穿一硅膠或橡皮管以防止縫線勒壞皮膚。

　　3.打 結(jié)

　　(1).打結(jié)方法有3種

　　①單手打結(jié)法：其特點(diǎn)為簡(jiǎn)便迅速,故而常用。

　?、陔p手打結(jié)法：其特點(diǎn)為結(jié)扎較牢固，但速度較慢。

　?、燮餍荡蚪Y(jié)法：即止血鉗打結(jié)法,術(shù)者用持針鉗或止血鉗打結(jié)，適用于深部狹小手術(shù)視野的結(jié)扎、腸線結(jié)扎或結(jié)扎線過(guò)短時(shí)。

　　(2).打結(jié)要點(diǎn) 兩手用力要相等，兩手用力點(diǎn)及結(jié)扎點(diǎn)三點(diǎn)在一個(gè)面成一線，不能向上提拉，以免撕脫結(jié)扎點(diǎn)造成再出血。打第二個(gè)結(jié)時(shí)，第一個(gè)線結(jié)注意不能松扣。

　　4.拆 線

　　組織內(nèi)的縫線無(wú)需拆除，皮膚縫線需要拆除，拆線時(shí)間根據(jù)縫合部位和手術(shù)方式?jīng)Q定，一般頭、面、頸部傷口4～5天拆線，胸、腹、背、臀部傷口7～9天拆線。下腹部、會(huì)陰部傷口 6～7天拆線，四肢傷口10～14天拆線，減張傷口14天拆線。

　　【操作步驟】

　　1.揭開敷料，暴露縫合口，用汽油或松節(jié)油棉簽擦凈膠布痕跡。

　　2.用2%碘酒，70%酒精或碘伏先后由內(nèi)至外消毒縫合口及周圍皮膚5～6cm，待干。

　　3.檢查切口是否已牢固愈合，確定后再行拆線。

　　4.用無(wú)齒鑷輕提縫合口上打結(jié)的線頭，使埋于皮膚的縫線露出，用線剪將露出部剪斷，輕輕抽出，拆完縫線后，用酒精棉球再擦拭1次，蓋以敷料，再以膠布固定。若傷口愈合不可靠，可間斷拆線。

　　5.如傷口表面裂開，可用蝶形膠布在酒精燈火焰上消毒后，將兩側(cè)拉合固定，包扎。環(huán)球網(wǎng)校整理

　　6.拆線時(shí)動(dòng)作要輕，不可將結(jié)頭兩端線同時(shí)剪斷，以防縫線存留皮下。

　　【注意事項(xiàng)】

　　1.剪線時(shí)的部位不應(yīng)在縫合線的中間或線結(jié)的對(duì)側(cè)，否則拉出線頭時(shí)勢(shì)必將暴露在皮膚外面的、已被細(xì)菌污染的部分縫合線拉過(guò)皮下，增加感染機(jī)會(huì)。

　　2.拆線時(shí)最好用剪尖去剪斷縫合線，可避免因過(guò)分牽引縫合線而導(dǎo)致疼痛和移動(dòng)縫線致局部感染。

　　3.拆線后1～2天應(yīng)觀察傷口情況，是否有傷口裂開，如傷口愈合不良或裂開時(shí)，可用蝶形膠布牽拉和保護(hù)傷口至傷口愈合。

　　4.遇到下列情況，應(yīng)考慮延遲拆線①嚴(yán)重貧血、消瘦和惡病質(zhì)者;②嚴(yán)重失水或水、電解質(zhì)代謝紊亂尚未糾正者;③老年體弱及嬰幼兒病人傷口愈合不良者;④伴有呼吸道感染，咳嗽沒有消除的胸腹部傷口;⑤切口局部水腫明顯且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)者。