2011臨床助理醫(yī)師考試輔導(dǎo)：小兒腹瀉

　　定義：多病原，多因素引起，大便的次數(shù)和性狀發(fā)生改變，可分為感染和非感染兩類(lèi)因素。6個(gè)月至2歲發(fā)病率最高。屬兒科常見(jiàn)病，是小兒營(yíng)養(yǎng)不良，生長(zhǎng)發(fā)育障礙和死亡的主要原因之一。 $lesson$

　　病因和發(fā)病機(jī)制：

　　內(nèi)因：消化系統(tǒng)和免疫功能發(fā)育欠完善;機(jī)體防御功能差;人工喂養(yǎng);

　　外因：(1)感染：病毒感染：包括輪狀病毒、腸道病毒等;細(xì)菌感染：包括致腹瀉大腸桿菌、空腸彎曲菌等;(2)非感染因素：食餌性、癥狀性、過(guò)敏性等

　　臨床表現(xiàn)：

　　(一)急性腹瀉(病程小于2周)

　　1腹瀉的共同臨床表現(xiàn)

　　(1) 輕型：常由飲食因素及腸道外感染引起，胃腸道癥狀為主，恢復(fù)快

　　(2) 重型：腸道內(nèi)感染所致，胃腸道癥狀以外常有全身中毒癥狀

　　2 幾種類(lèi)型腸炎的臨床特點(diǎn)

　　(二)全身癥狀和胃腸道癥狀

　　胃腸道癥狀

　　水、電解質(zhì)、酸堿紊亂

　　代謝性酸中毒

　　原因 腹瀉丟失大量的堿性物質(zhì)

　　攝入熱量不足，酮體生成增多

　　組織缺氧，乳酸堆積

　　尿量少，酸性代謝產(chǎn)物儲(chǔ)留

　　典型表現(xiàn) 呼吸深快，唇櫻紅

　　低鉀血癥

　　血鉀低于3.5mmol/L

　　原因 吐瀉丟失，攝入不足，腎臟保鉀功能差;脫水，酸中毒糾正后鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移

　　表現(xiàn) 精神萎靡，心音低鈍，腹脹，重者腸麻痹，呼吸肌麻痹

　　低鈣和低鎂血癥

　　脫水酸中毒糾正后出現(xiàn)手足搐搦和驚厥

　　少數(shù)出現(xiàn)輸液后的驚厥，用鈣劑治療無(wú)效要考慮低鎂血癥

　　幾種類(lèi)型腸炎的特點(diǎn)

　　輪狀病毒腸炎：輪狀病毒是最常見(jiàn)的病原，秋冬季節(jié)高發(fā)，6-24個(gè)月嬰幼兒，蛋花湯樣便，自限性，注意預(yù)防

　　致病性大腸桿菌腸炎 夏季高發(fā)，大便呈黃綠色蛋花湯樣 ，有腥臭味，鏡檢白細(xì)胞偶見(jiàn)

　　產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎：癥狀同上

　　侵襲性大腸桿菌腸炎： 起病急，大便粘凍樣含膿血，可出現(xiàn)全身中毒癥狀和休克

　　出血性大腸桿菌腸炎：大便由水樣變?yōu)檠獦樱R檢有大量的紅細(xì)胞，常無(wú)白細(xì)胞

　　金黃色葡萄球菌腸炎

　　大便臭，海水樣，大便培養(yǎng)陽(yáng)性，凝固酶試驗(yàn)陽(yáng)性

　　真菌性腸炎

　　常為白色念珠菌。大便可見(jiàn)豆腐渣樣細(xì)塊，鏡檢可見(jiàn)真菌孢子和假菌絲

　　治療 ：調(diào)整飲食，控制感染，預(yù)防和糾正脫水電解質(zhì)紊亂，合理用藥，預(yù)防并發(fā)癥

　　3液體療法

　　原則：三定 定量 定性 定速，三先先鹽后糖 先濃后淡 先快后慢，三見(jiàn) 見(jiàn)酸補(bǔ)堿 見(jiàn)尿補(bǔ)鉀 見(jiàn)驚補(bǔ)鈣

　　第一天補(bǔ)液

　　定量：輕度脫水 90-120ml/kg;中度脫水120-150ml/kg;重度脫水150-180ml/kg

　　定性 血鈉的正常值130-150mmol/L

　　等滲性脫水 補(bǔ)1/2張 2：3： 1液(生理鹽水：5%葡萄糖水：1.4%NaHCO3)

　　低滲性脫水 補(bǔ)2/3張 4：3： 2液(生理鹽水：5%葡萄糖水：1.4%NaHCO3)

　　高滲性脫水 補(bǔ)1/3張2： 6： 1液(生理鹽水：5%葡萄糖水：1.4%NaHCO3)

　　重度脫水的快速擴(kuò)容 2：1的等滲液(1張)20ml/kg 在30分鐘到1小時(shí)內(nèi)滴完

　　定速 1/2的量在前8小時(shí)輸入，后1/2的量在后16小時(shí)輸入

　　口服補(bǔ)液 2/3張

　　補(bǔ)鉀 常為100-300mg/kg,原則是盡量口服，不能靜脈推注，濃度小于0.3%，全日需鉀量靜點(diǎn)時(shí)間超過(guò)6-8小時(shí)

　　糾酸

　　糾正低鈣低鎂

　　第二天補(bǔ)液 補(bǔ)充繼續(xù)損失量和生理需要量

　　80-100ml/kg 1/2- 1/3-1/4 張 24小時(shí)均勻點(diǎn)滴

　　幾種特殊情況的補(bǔ)液方案

　　肺炎+重度脫水：補(bǔ)液量減少1/3 ，一般用1/2張，勻速點(diǎn)滴

　　重度營(yíng)養(yǎng)不良+重度脫水：補(bǔ)液量減少1/3， 用2/3張，勻速緩慢點(diǎn)滴，快速擴(kuò)容量用半量

　　新生兒+重度脫水：補(bǔ)液量減少1/3， 用1/3張，緩慢點(diǎn)滴

　　急性感染的補(bǔ)液：60-80ml/kg,用1/4-1/5張，勻速點(diǎn)滴

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