2013年臨床助理醫(yī)師實踐技能考試大綱要點：黃疸

　　膽紅素的正常代謝

　　非結(jié)合膽紅素 結(jié)合膽紅素

　　運輸?shù)鞍?血清蛋白 肝細(xì)胞內(nèi)Y、Z蛋白

　　是否溶于水 否 是

　　能否從腎小球濾過 否 是

　　尿液中是否出現(xiàn) 否 是

　　是否與葡萄糖醛酸結(jié)合 否 是

　　其他名稱 游離膽紅素、間接膽紅素 直接膽紅素

　　正常成人血中

　　總膽紅素(TB)1.7 ～17.1μmol/L(0.1～1.0mg/dl);

　　結(jié)合膽紅素(CB)0 ～3.42μmol/L(0～0.2mg/dl);

　　非結(jié)合膽紅素(UCB)1.7 ～13.68μmol/L(0.1～0.8mg/dl)。

　　分類

　　1.按病因?qū)W分類

　　(1)溶血性黃疸

　　(2)肝細(xì)胞性黃疸

　　(3)膽汁淤積性黃疸

　　(4)先天性非溶血性黃疸(罕見)

　　2.按膽紅素性質(zhì)分類

　　(1)以UCB增高為主的黃疸。

　　(2)以CB增高為主的黃疸。

　　臨床表現(xiàn)

　　(一)溶血性黃疸

　　1.臨床表現(xiàn)

　　一般黃疸為輕度，呈淺檸檬色。

　　2.實驗室檢查

　　TB增加，以UCB為主，CB基本正常。糞膽素增加，糞色加深。尿膽原增加，尿膽紅素(-)。

　　(二)肝細(xì)胞性黃疸

　　1.臨床表現(xiàn)

　　皮膚、粘膜淺黃至深黃色，疲乏、食欲減退，嚴(yán)重者可有出血傾向。

　　2.實驗室檢查

　　CB與UCB均增加，尿膽原增加，尿膽紅素(+)。

　　(三)膽汁淤積性黃疸

　　肝外性：可由膽總管結(jié)石、狹窄、炎性水腫、腫瘤及蛔蟲阻塞引起。

　　1.臨床表現(xiàn)

　　皮膚呈暗黃色，完全阻塞者顏色更深，甚至呈黃綠色，并有皮膚瘙癢及心動過緩，尿色深，糞便顏色變淺或呈白陶土色。

　　2.實驗室檢查

　　CB增加，尿膽紅素(++)，尿膽原及糞膽素減少或缺如，血清ALP及總膽固醇增高。

　　三種黃疸實驗室檢查的區(qū)別

　　項目 溶血性 肝細(xì)胞性 膽汁淤積性

　　TB 增加 增加 增加

　　CB 正常 增加 明顯增加

　　尿膽紅素 - + ++

　　尿膽原 增加 輕度增加 減少或消失

　　ALT、AST 正常 明顯增高 可增高

　　ALP 正常 增高 明顯增高

　　GGT 正常 增高 明顯增高

　　膽固醇 正常 輕度增加或降低 明顯增加

　　血漿蛋白 正常 Alb降低，Glob升高 正常

　　伴隨癥狀和體征

　　1.伴發(fā)熱

　　2.伴右上腹劇痛：膽道結(jié)石。

　　3.伴持續(xù)性右上腹鈍痛或脹痛：病毒性肝炎，肝膿腫，肝癌。

　　4.伴肝大

　　5.伴膽囊腫大：膽總管梗阻

　　6.伴脾大：肝硬化，溶血性貧血，淋巴瘤等;

　　7.伴腹水：肝硬化，肝癌;

　　8.伴消化道出血：肝硬化，壺腹癌等。

　　問診要點

　　(一)現(xiàn)病史

　　1.黃疸的起病，急起或緩起，病程長短。

　　2.是否有明確誘因。黃疸波及的范圍，是否皮膚、鞏膜均黃染，皮膚黃染的范圍。黃疸的顏色特點，黃疸的持續(xù)時間，波動情況。

　　3.伴隨癥狀：是否有皮膚瘙癢，尿色如何，糞便顏色如何。有無胃腸道癥狀，有無發(fā)熱，腹痛，及黃疸與發(fā)熱、腹痛的關(guān)系。

　　4.診療經(jīng)過：是否查血膽紅素，尿膽紅素，尿膽原，是否查肝功能，是否行腹部B超、CT，是否行ERCP、PTC、MRCP檢查。是否服藥治療，藥物名稱，劑量，時間，療效如何。

　　5.一般情況。

　　(二)其他病史

　　1.既往史：有無肝病，膽道疾病，血液病史，有無寄生蟲感染史，有無特殊藥物服用史，有無藥物過敏史。

　　2.個人史：有無疫區(qū)、疫水接觸史，有無大量飲酒史。

　　3.月經(jīng)婚育史。

　　4.家族史：家族中有無類似疾病史。

　　例題

　　簡要病史：男性，58歲，上腹痛2天伴發(fā)熱，皮膚黃染1天。

　　(一)現(xiàn)病史

　　1.是否有明確誘因，如是否有不潔飲食史，高脂飲食，大量飲酒病史。

　　2.腹痛的具體部位，范圍，性質(zhì)，程度，有無放射，陣發(fā)性抑或持續(xù)性，有無加重或緩解的因素。發(fā)熱的程度，熱型。皮膚黃染的顏色，程度，范圍，是否伴鞏膜黃染，黃疸與腹痛、發(fā)熱有何關(guān)系。

　　3.伴隨癥狀：有無皮膚瘙癢，尿色如何，糞便顏色如何。有無惡心、嘔吐、有無乏力，食欲不振，頭痛等。

　　4.診療經(jīng)過：是否查血膽紅素，尿膽紅素，尿膽原，是否查肝功能，是否查腹部B超。是否服藥，藥物名稱，劑量，時間，療效。

　　5.一般情況：飲食、精神、睡眠、二便，體重。

　　(二)其他病史

　　1.既往史：有無肝病、膽道疾病、血液病史。有無藥物過敏史。

　　2.個人史：有無疫區(qū)、疫水接觸史，有無長期大量飲酒史。

　　3.婚育史。

　　4.家族史。

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