臨床助理醫(yī)師考試婦產(chǎn)科學(xué)歷年重復(fù)考點：前置胎盤

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　　前置胎盤癥狀

　　前置胎盤的典型癥狀是妊娠晚期或臨產(chǎn)時，發(fā)生無誘因、無痛性反復(fù)陰道流血。妊娠晚期子宮下段逐漸伸展，牽拉宮頸內(nèi)口，宮頸管縮短;臨產(chǎn)后規(guī)律宮縮使宮頸管消失成為軟產(chǎn)道一部分。宮頸外口擴張，附著于子宮下段或?qū)m頸內(nèi)口的胎盤前置部分不能相應(yīng)伸展而與其附著處分離，血竇破裂出血。前置胎盤出血前無明顯誘因。初次流血量一般不多，剝離處血液凝固后，出血自然停止;也有初次即發(fā)生致命性大出血而導(dǎo)致休克。由于子宮下段不斷伸展，前置胎盤出血常反復(fù)發(fā)生，血量也越來越多。陰道流血發(fā)生遲早、反復(fù)發(fā)生次數(shù)、出血量多少與前置胎盤類型有很關(guān)。完全性前置胎盤初次出血時間早，多在妊娠28周左右，成為“警戒性出血”。邊緣性前置胎盤出血多發(fā)生在妊娠晚期或臨產(chǎn)后，出血量較少。部分性前置胎盤初次出血時間、出血量及反復(fù)出血次數(shù)，介于兩者之間。

　　前置胎盤體征

　　患者一般情況與出血量有關(guān)。大量出血呈現(xiàn)面色蒼白、脈搏增快微弱、血壓下降等休克表現(xiàn)。腹部檢查：子宮軟、無壓痛、大小與妊娠周數(shù)相符。由于子宮下段有胎盤占據(jù)，影響胎先露部入盆，故胎先露高浮，易并發(fā)胎位異常。反復(fù)出血或一次出血量過多可使胎兒宮內(nèi)缺氧，嚴重者胎死宮內(nèi)。當(dāng)前置胎盤附著于子宮前壁時，可在恥骨聯(lián)合上方聽到胎盤雜音。臨產(chǎn)時檢查見宮縮為陣發(fā)性，間歇期子宮完全松弛。

　　前置胎盤病因

　　1.子宮體部內(nèi)膜病變

　　如產(chǎn)褥感染、多產(chǎn)、多次刮宮及剖宮產(chǎn)等，引起子宮內(nèi)膜炎或子宮內(nèi)膜受損，使子宮蛻膜血管生長不全，當(dāng)受精卵植入時，血液供給不足，為了攝取足夠營養(yǎng)而擴大胎盤面積，伸展到子宮下段。

　　2.胎盤面積過大

　　如雙胎的胎盤面積較單胎為大而達到子宮下段。雙胎的前置胎盤發(fā)生率較單胎高一倍。

　　3.胎盤異常

　　如副胎盤，主要胎盤在子宮體部，而副胎盤則可達子宮下段近宮頸內(nèi)口處。

　　4.受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩

　　當(dāng)受精卵達子宮腔時，尚未發(fā)育到能著床的階段而繼續(xù)下移植入子宮下段，并在該處生長發(fā)育形成前置胎盤。

　　前置胎盤診斷

　　1.病史及臨床表現(xiàn)

　　對既往患者有多次刮宮、分娩史，子宮手術(shù)史，吸煙或亂用麻醉藥物史，或高齡孕婦、雙胎等病史，可對前置胎盤類型做出初步診斷。

　　2.超聲檢查

　　B型超聲斷層顯像可清楚看到子宮壁、胎先露部、胎盤及宮頸的位置，并根據(jù)胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，明確前置胎盤的類型。陰道B型超聲能更準確地確定胎盤邊緣和宮頸內(nèi)口的關(guān)系。B型超聲診斷前置胎盤時，須注意妊娠周數(shù)。妊娠中期胎盤占據(jù)子宮壁一半面積，因此胎盤貼近或覆蓋宮頸內(nèi)口機會較多;妊娠晚期胎盤占據(jù)宮壁面積減少到1/3或1/4。子宮下段形成及伸展增加宮頸內(nèi)口與胎盤邊緣間的距離，故原似在子宮下段的胎盤可隨子宮體上移而改變?yōu)檎Ｎ恢锰ケP。妊娠中期檢查發(fā)現(xiàn)胎盤前置者，不宜診斷為前置胎盤，而應(yīng)稱為胎盤前置狀態(tài)。

　　3.產(chǎn)后檢查胎盤和胎膜

　　對產(chǎn)前出血患者，產(chǎn)后應(yīng)仔細檢查胎盤胎兒面邊緣有無血管斷裂，可提示有無副胎盤;若前置胎盤部位的母體面有陳舊性黑紫色陳舊血塊附著，或胎膜破口距胎盤邊緣距離<7cm，則為前置胎盤。

　　前置胎盤終止妊娠

　　(1)終止妊娠指征 孕婦反復(fù)發(fā)生多量出血甚至休克者，無論胎兒成熟與否，為了母親安全應(yīng)終止妊娠;胎齡達孕36周以上，胎兒成熟度檢查提示胎兒肺成熟者;胎齡未達孕36周，出現(xiàn)胎兒窘迫征象，或胎兒電子監(jiān)護發(fā)現(xiàn)胎心異常者;出現(xiàn)量多，危及胎兒;胎兒已死亡或出現(xiàn)難以存活的畸形，如無腦兒。

　　(2)剖宮產(chǎn) 剖宮產(chǎn)可在短時間內(nèi)娩出胎兒，迅速結(jié)束分娩，對母兒相對安全，是處置前置胎盤的主要手段。

　　(3)陰道分娩 邊緣性前置胎盤、枕先露、陰道流血量不多、無頭盆不稱和胎位異常，在短時間內(nèi)能結(jié)束分娩者，可予試產(chǎn)。人工破膜后，胎頭下降壓迫胎盤前置部位而止血，并可促進子宮收縮加快產(chǎn)程。若破膜后胎先露下降不理想，仍有出血或分娩進展不順利，應(yīng)立即改行剖宮產(chǎn)術(shù)。

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