上尿路結石的治療-2013年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師輔導
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上尿路結石的治療
未引起癥狀、阻塞或感染的小結石通常不需治療。大量飲水增加尿量，有助于沖洗出某些小結石；一旦結石排出，則不需其他緊急處理。麻醉性鎮(zhèn)痛劑可緩解腎絞痛。通常情況下，直徑小于1。5cm或更小的腎盂或輸尿管上段的結石可用超聲波碎裂(體外震波碎石術)，繼之結石碎片隨尿排出。有時可經皮膚切口去除結石(經皮腎石切除術)，然后輔以超聲波治療。輸尿管下段的小結石可用內窺鏡(一種小型柔軟的內腔鏡)插入尿道，經膀胱去除。
尿酸結石有時可通過堿化尿液(如口服枸櫞酸鉀)而被逐漸溶解，但其他類型的結石，這種方法無效。非常罕見引起阻塞的較大結石需手術去除。
西醫(yī)藥治療
(1)跳躍療法：大量飲水后，跳繩或作蹦跳運動，利用動力促進結石下行排出。
(2)溶石療法：包括口服、注射和局部灌洗，適用于胱氨酸和尿酸結石。通過調節(jié)尿的酸堿度，堿化尿液，溶解尿酸結石。
(3)經皮腎鏡取石術，適于腎盂內結石。
(4)經尿道、輸尿管鏡取石術。
(5)膀胱鏡碎石術。
(6)體外沖擊波碎石術。
(7)開放性手術，如腎輸尿管切開取石術，甚至腎切除術等?
上尿路結石的治療是臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試需要了解的知識點。
1.非手術治療
結石＜0.6cm，光滑，無梗阻及感染、純尿酸結石或胱氨酸結石，應試行藥物排石及溶石治療。直徑＜0.4cm，光滑的結石，90%能自行排出。
飲水治療：增加飲水量，保持尿液量在2000～3000ml/d，可降低尿中成石物質的濃度，控制結石生長并有機械性沖洗作用，有利于結石排出。
飲食調節(jié)：草酸鈣結石應限制高鈣飲食（如奶類和巧克力等）和高草酸飲食（如濃茶、西紅柿、菠菜和蘆筍等），少食高糖、高動物蛋白及高脂肪飲食。尿酸結石應避免飲酒、動物內臟和高嘌呤食物。
調節(jié)尿液pH值：口服枸櫞酸鉀、碳酸氫鈉等堿化尿液，有利于尿酸和胱氨酸結石的溶解和消失。口服氯化銨使尿液酸化，有利于防止感染性結：石的生長。
控制感染：結石伴有感染或感染性結石應根據尿培養(yǎng)陽性細菌選用有效的抗生素治療。
純尿酸結石的治療：調節(jié)飲食、堿化尿液及口服別瞟呤醇有較好的治療效果。
中西醫(yī)結合：中藥的針灸對結石排出有促進作用，常用單味中藥有金錢草或車前子等。針刺穴位腎俞、膀胱俞、三陰交等。
腎絞痛治療：以解痙止痛為主，如注射阿托品、哌替啶，同時應用鈣通道阻滯劑、吲哚美辛、黃體酮等。
2.體外沖擊波治療（ESWL）
適用于腎、輸尿管上段＜2.5cm的結石，具有正常腎功能，碎石成功率可達90%左右。結石過大常需分次碎石，間隔時間必須不少于1周。但結石遠端尿路有梗阻、妊娠、出血性疾病、嚴重心腦血管病、安置心臟起搏器者、急性尿路感染、血肌酐＞265/Lmol/L、育齡婦女下段輸尿管結石等應列為碎石禁忌證?；蛞蜻^度肥胖不能聚焦、腎位置過高、嚴重骨關節(jié)畸形致結石難以定位，也不適宜采用ESWL治療。若擊碎之結石堆積于輸尿管內形成“石街”，患者會出現(xiàn)疼痛或不適，有時還可合并感染和腎功能受損等并發(fā)癥。
3.內鏡治療
輸尿管鏡取石或碎石術：適用于中、下段輸尿管結石、平片不顯影結石、因肥胖、結石硬、停留時間長和經ESWL，治療后并發(fā)（石街）等患者，經尿道置鏡入膀胱輸尿管鏡直達結石部位，直視下用激光、超聲或氣壓彈道擊碎結石。下尿路梗阻、輸尿管細小、狹窄或嚴重扭曲等不宜采用此法。結石過大或嵌頓緊密，造成手術困難或失敗。并發(fā)癥有輸尿管黏膜下?lián)p傷、假道、穿孔、撕裂、感染等，遠期可有輸尿管狹窄、閉塞或逆流等。
經皮腎鏡取石或碎石術：經腰背部細針穿刺直達腎盞或腎盂，擴張并建立皮膚至腎內通道，放入腎鏡，直視下取石或碎石。取石后安置腎造瘺管引流尿液。適用于＞2.5cm的腎盂結石，部分腎盞結石及鹿角形結石。對結石遠端尿路梗阻、腎內殘余結石或結石質硬、復發(fā)結石、有活躍代謝性疾病及需再次手術者尤為適宜。還可與ESWL聯(lián)合應用治療復雜性腎結石。凝血機制障礙、對造影劑過敏、過于肥胖穿刺針不能達到腎內、或脊柱畸形者不宜采用此法。并發(fā)癥有腎實質撕裂或穿破、出血、漏尿、感染、動靜脈瘺、損傷周圍臟器等。
腹腔鏡輸尿管取石術：適用于輸尿管結石＞2crn，或經ESWL、輸尿管鏡手術治療失敗者。手術途徑有經腹腔和經后腹腔兩種。手術時需用導尿管排空膀胱及鼻胃管對胃腸道減壓，以利于手術。取石后要安置雙“J”管于輸尿管腔內引流尿液。
4.開放手術
在上述治療失敗或元條件進行上述治療方法時，可采用開放手術治療。根據結石部位、大小、復雜程度、患l腎功能等可選用輸尿管切開取石術、腎盂或腎竇切開取石術、腎實質切開取石術、腎部分切除術或腎切除術。
雙側上尿路結石治療雙側上尿路結石治療應比較雙側梗阻程度、腎實質厚度、分腎功能及處理結石難易程度決定治療方案。原則上首先處理梗阻較重、腎功能易于恢復及較易處理結石的一側。
雙側輸尿管結石：一般先處理梗阻嚴重側。條件允許可同時取出雙側結石。
一側腎結石并對側輸尿管結石，先處理輸尿管結石。
雙側腎結石：應先處理易于取出結石且安全的一側。若腎功能極差，梗阻嚴重、全身情況差，應先行腎造瘺引流尿液，改善和恢復腎功能，待情況好轉后再處理結石。
雙側上尿路結石或孤立腎上尿路結石致急性完全性梗阻無尿時，在明確診斷后，若全身情況允許，應及時施行手術。如病情嚴重不能耐受手術，可試行輸尿管插管，通過結石部位后留置導管引流尿液；不能通過結石部位時，則改行經皮腎造瘺術。病情好轉后再選擇適當治療方法。
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