醫(yī)責險 如何才能保到位

　　閱讀提示：

　　近日，國家衛(wèi)生計生委會同司法部、財政部、中國保監(jiān)會、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)了《關于加強醫(yī)療責任保險工作的意見》，提出到2015年底前，全國三級公立醫(yī)院參保率應當達到100%，二級公立醫(yī)院參保率應當達到90%以上，積極鼓勵、引導非公立醫(yī)療機構參保。

　　其實，對醫(yī)責險，大家并不陌生。1989年，廣西邑寧縣開始嘗試。2007年，原衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、中國保監(jiān)會發(fā)出《關于推動醫(yī)療責任保險有關問題的通知》，全國推廣醫(yī)責險。

　　在全國，自1989年起至今25年間，由縣到省市到國家，對醫(yī)責險都有實踐和國家層面的倡導部署，相信有不少經驗和教訓的積累。此次國家?guī)撞块T再次聯(lián)手推行醫(yī)責險，用心良苦。本期我們邀請相關老師，結合北京推行醫(yī)責險的實踐，盡可能深度解析醫(yī)責險開展的現(xiàn)狀及存在問題，并給出促進醫(yī)責險進一步開展的建議，以期為貫徹落實5部門《關于加強醫(yī)療責任保險工作的意見》提供參考和借鑒。

　　北京：兩套并行方案供選擇

　　2005年，原北京市衛(wèi)生局要求非盈利性醫(yī)療機構及醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的第二、第三執(zhí)業(yè)地點的醫(yī)療機構須參加醫(yī)責險，并把醫(yī)責險參加情況作為醫(yī)院管理評價和平安醫(yī)院建設的重要指標，納入考核評價體系。北京的醫(yī)責險有兩套并行方案供醫(yī)療機構自主選擇，一是按上一年費率標準承保剔除死亡賠償金的醫(yī)療執(zhí)業(yè)風險，二是合理調整費率水平承保包含死亡賠償金在內的醫(yī)療執(zhí)業(yè)風險。據(jù)不完全統(tǒng)計，北京市三甲醫(yī)院參保率約90%。

　　北京指定太保和人保兩家保險公司開展醫(yī)責險業(yè)務，保費按照醫(yī)院等級以及床位數(shù)分成高、中、低三個檔次。保險公司認可人民法院判決及醫(yī)療糾紛調解委員會調解的結果。

　　以北京市某大型三甲醫(yī)院為例，該院自2012年加入醫(yī)療責任保險，根據(jù)醫(yī)院的工作量、參保醫(yī)務人員數(shù)量綜合計算保險費。保險公司對保險期間發(fā)生的醫(yī)療糾紛，通過人民調解或者法院訴訟結案的予以認可并承擔賠付。1萬元以內免賠，每件封頂賠付20萬元，全年封頂賠付300萬元。對于醫(yī)療意外及因醫(yī)療產品導致的損害責任以及整形等非以治療為目的等情況不予賠付。該院選擇包含死亡賠償金的保險方案，2012年保險費190萬元，已賠付60余萬元;2013年保險費230萬元，已賠付11件，共計1319645.10元，尚有年度追蹤未結案件10件，預估后續(xù)保險理賠費在145萬元左右。預計保險公司2013年總計需賠付277萬元，賠付率119%。2014年定的續(xù)保系數(shù)為1.4，2014年保險合同還未簽署，預計保險公司將繼續(xù)提高保險費。

　　難度在哪

　　目前我國主要實行以醫(yī)療責任保險為主，部分地區(qū)試行和推廣醫(yī)療意外險為補充的醫(yī)療風險分但機制，不過兩種保險的推廣都各有難度。

　　醫(yī)療責任保險

　　首先，醫(yī)療責任保險的實施由政府主導，醫(yī)院被動參加。制約醫(yī)療機構投保的原因有以下幾個方面：第一，大醫(yī)院有自擔風險的能力，缺乏投保意愿;第二，醫(yī)療責任保險費率較高，中小醫(yī)院難以承受;第三，醫(yī)院購買醫(yī)療責任保險的目的除了期望轉嫁經濟賠償風險之外，主要是希望將大量處理醫(yī)療糾紛的事務性工作轉移給保險公司，從而使醫(yī)院從無止境的醫(yī)療糾紛中擺脫出來。但是目前的醫(yī)療責任保險還不能達到這種目的。

　　其次，保險公司熱情不足。究其原因，第一，保險公司不專業(yè)。醫(yī)療責任保險業(yè)務涉及醫(yī)療、法律、保險等多個學科的專業(yè)知識和技能，保險公司缺乏相關經驗及復合型人才的積累。第二，無經驗，風險大。由于醫(yī)療責任保險在我國屬于新的險種，且處于試點階段，承保醫(yī)療機構數(shù)量少、覆蓋面小，缺乏經驗數(shù)據(jù)，造成保險公司在該險種的運營上，不能依靠“集萬家保一家”的大數(shù)法則來合理計算賠付率和設計保險條款。

　　2.手術意外保險。雖然，2013年后北京市各家醫(yī)院意識到手術意外保險是一種好的醫(yī)療風險分散方式，但是迄今為止醫(yī)療意外保險的推進工作仍舊步履維艱。從全國運行情況看，手術意外保險運作情況更是不容樂觀，患者投保積極性不高，保險公司承保的積極性也不高，使這樣一個保險產品幾近“雞肋”。

　　建議1

　　擴大范圍 適當降費

　　1.擴大保險范圍，增加保險種類。建議除開展醫(yī)療責任保險外，還可開展醫(yī)療意外險(包括手術意外險、麻醉意外險、用藥意外險等)、醫(yī)療機構場地險、醫(yī)務人員人身意外險等險種。目前，北京多家醫(yī)院自發(fā)試點“手術意外險”。積水潭醫(yī)院、佑安醫(yī)院、阜外醫(yī)院、協(xié)和醫(yī)院、安貞醫(yī)院等多家醫(yī)院都在試點推行手術意外險，希望通過這種保險實現(xiàn)風險共擔，緩解醫(yī)患糾紛。

　　2.借鑒“交強險模式”，通過立法逐步推行強制醫(yī)療責任保險制度。醫(yī)療責任保險可以借鑒“交強險”模式，由國務院制定《醫(yī)療責任強制保險條例》，同時修訂《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，加入醫(yī)療責任強制保險內容，相互配合，要求執(zhí)業(yè)醫(yī)師必須參加醫(yī)療責任強制保險。

　　3.計算出科學合理的執(zhí)業(yè)風險系數(shù)，實現(xiàn)保險費用差異化。傳統(tǒng)高風險手術科室的風險系數(shù)應較非手術科室高;神經外科、心臟外科、骨科等高風險手術科室風險系數(shù)應較普通外科、耳鼻喉科等低風險手術科室高，從而實現(xiàn)保險費率與執(zhí)業(yè)風險系數(shù)對等。

　　4.考慮醫(yī)療機構的公益性，適當減少保險機構盈利，適當降低保險費用?；蛘呓梃b英國模式，由政府投保。

　　5.由醫(yī)療機構及醫(yī)務人員分擔保險費用，建立分擔機制，避免因醫(yī)院包攬起不到控制醫(yī)療風險作用。目前保險費用基本由醫(yī)療機構承擔支付，即使部分醫(yī)療機構進行了分擔，大部分保險費用仍有醫(yī)療機構進行支付。因此，醫(yī)療機構內部需建立合理的保險費用分擔機制。

　　6.放開醫(yī)療責任保險市場，引入競爭機制。目前政府對醫(yī)療責任保險市場并未完全放開，參保保險公司仍由政府指定，即使部分地區(qū)允許其他保險公司參與，因其專業(yè)性、復雜性及相關人才的缺乏，能否盈利仍是未知數(shù)，保險公司參與積極性不高。

　　7.借鑒國外模式，逐步開展醫(yī)師個人保險。保險機構與醫(yī)師個人簽署醫(yī)療責任保險協(xié)議，且為強制險，賠償額高者可下一年提高保險費用，真正做到分散醫(yī)療風險。一方面能夠充分發(fā)揮保險的“大數(shù)法則”，分擔醫(yī)師風險，減輕醫(yī)師的壓力。另一方面，能夠規(guī)范醫(yī)務人員的醫(yī)療行為，促使醫(yī)務人員提高業(yè)務水平及加強責任心，減少醫(yī)療差錯及事故的發(fā)生。

　　建議2

　　完善制度 風險分擔

　　建立醫(yī)療風險基金制度

　　一是建立社會醫(yī)療風險保險基金制度。目前最適合中國國情的醫(yī)療風險分擔機制，是建立政府、醫(yī)療機構、醫(yī)務人員三方共同出資的社會醫(yī)療風險保險基金。國家成立社會醫(yī)療風險基金，在每個公民納稅額中扣取一定金額的醫(yī)療風險基金，當患者出現(xiàn)無醫(yī)療過錯醫(yī)療行為的醫(yī)療損害后果，可從該基金中得到救濟和補償。

　　二是建立就診患者醫(yī)療風險基金制度。每位門診患者繳納1元，每位住院患者繳納10元風險基金。根據(jù)上一年我國門診量和住院量統(tǒng)計數(shù)據(jù)，我國每年將有近10億元醫(yī)療風險基金，通過就診患者醫(yī)療風險基金救濟遭受非醫(yī)療過錯醫(yī)療行為損害的患者，能夠合理分散醫(yī)療風險。

　　建立醫(yī)療損害政府救助制度

　　一是建立醫(yī)療意外損害社會救濟基金。借鑒法國對無過錯醫(yī)療行為中受到嚴重損害的患者以國家“團結互助”名義從專項基金中予以救濟的制度，同時結合現(xiàn)有已在保障困難群眾基本醫(yī)療需求方面發(fā)揮重要作用的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，建立醫(yī)療意外損害社會救濟基金，對在醫(yī)療意外中受到嚴重損害的患者予以救濟是現(xiàn)實可行的措施。救濟基金應為公立的公益基金，由政府、醫(yī)療機構、醫(yī)務人員和所有就醫(yī)患者共同出資建立，其中政府出資應占主要部分?；饝鞔_救濟的范圍、救濟的方式、申請救濟的程序，對于什么是醫(yī)療意外，何種程度為嚴重損害應制定明確的標準。該基金不應適用于精神損害賠償。

　　二是加強社會保障體系建設，完善社會救助法律制度。只有政府出臺政策完善《殘疾人保障法》，完善殘疾人救治制度，才是保障遭受醫(yī)療風險致殘患者特別是錯誤出生新生兒的根本手段。其中，《殘疾人保障法》應明確規(guī)定以實用、易行、受益廣的康復內容為重點，在全社會成立健康基金優(yōu)先開展殘疾錯誤出生搶救性治療和康復，減輕殘疾程度;錯誤出生新生兒的親屬、監(jiān)護人應當鼓勵和幫助錯誤出生的新生兒增強自立能力;各級人民政府和有關部門應當采取措施，為錯誤出生新生兒康復創(chuàng)造條件，建立和完善康復服務體系，并分階段實施重點康復項目等。

　　鏈 接：

　　他國醫(yī)療風險分擔類型

　　1.醫(yī)療風險由醫(yī)療責任保險承擔為主，醫(yī)生組織自行創(chuàng)立的自保公司或者互保公司承擔為輔。這種風險承擔方式以美國為主。美國醫(yī)療保健和商業(yè)保險市場化程度較高，主要實行商業(yè)保險。因醫(yī)療糾紛頻繁，20世紀70年代開始美國商業(yè)性醫(yī)療責任保險開始遭遇危機，市場規(guī)模急劇縮減，出現(xiàn)了由醫(yī)師組織創(chuàng)立的自保公司和互保公司，成為商業(yè)保險的有力補充。美國實際上已經形成了一個以醫(yī)療責任保險為主體，多種保險組織形態(tài)共存并共同轉移風險的醫(yī)療風險分擔體系。

　　2.醫(yī)療風險以互助風險金為主，商業(yè)保險作為必要的補充。英國沒有強制性醫(yī)療責任保險，英國的醫(yī)療風險分擔機制以互助風險金為主體，再加上商業(yè)保險和再保險。英國是高福利國家，在政府的組織下形成了強有力的醫(yī)生行業(yè)協(xié)會組織，醫(yī)生作為會員繳納會費及政府的投入形成了醫(yī)療責任風險金。醫(yī)療責任風險金根據(jù)責任度補償遭受醫(yī)療損害的患者。

　　3.醫(yī)療風險社會化承擔。這是以新西蘭為代表的補償方式，屬于國家補償機制。新西蘭是第一個將醫(yī)療風險所致?lián)p害社會化承擔的國家，其損失由納稅人稅款進行補償。這種國家補償機制屬于無過錯補償，發(fā)生醫(yī)療損害后，患者能夠不經過訴訟或者鑒定，不用分清責任，第一時間獲得補償。

　　(曾慶所屬單位：中日友好醫(yī)院，袁江帆、陳偉所屬單位：北京積水潭醫(yī)院)

來源：健康報

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