中西結(jié)合醫(yī)師實(shí)踐技能輔導(dǎo)：?jiǎn)栐\方法

　　問(wèn)診(病史采集)在中醫(yī)醫(yī)師實(shí)踐技能考試中是必考的內(nèi)容，而問(wèn)診的方法對(duì)疾病的診斷有重要的價(jià)值。

　　詢問(wèn)病史，應(yīng)直接詢問(wèn)病人或知情人(家屬、陪人等)。問(wèn)診的方法是否得當(dāng)與獲取信息的數(shù)量及質(zhì)量息息相關(guān)，從而直接影響診斷治療及病人的依從性。下列行之有效的問(wèn)診方法，無(wú)論對(duì)初學(xué)者還是對(duì)低年資醫(yī)生都有重要實(shí)用價(jià)值。

　　(一)問(wèn)診前的過(guò)渡性交談

　　問(wèn)診前醫(yī)生要先向病人作自我介紹和說(shuō)明職責(zé)，了解病人的要求與愿望，并表示愿意為解除他的病痛和滿足病人的要求盡自己的所能。如交談開(kāi)始應(yīng)正確稱呼病人為“先生”、“小姐”或其他更合適的稱呼;詢問(wèn)姓名時(shí)，如：先生您貴姓，怎么稱呼┅┅?這可能很快就會(huì)縮短醫(yī)患間的距離，改善互不了解的生疏局面。使病人感受到醫(yī)生的親切與可信，自然就會(huì)產(chǎn)生樂(lè)意提供真實(shí)、詳細(xì)的病史經(jīng)過(guò)，愿意配合檢查和服從治療的心態(tài)，這對(duì)順利進(jìn)行問(wèn)診是十分重要的。

　　(二)問(wèn)診一般由主訴開(kāi)始

　　采取逐步深入進(jìn)行有目的、有層次、有順序詢問(wèn)。問(wèn)診多從簡(jiǎn)易問(wèn)題開(kāi)始，待病人對(duì)環(huán)境適應(yīng)和心情穩(wěn)定后，再問(wèn)需要思考和回憶才能回答的問(wèn)題。如“你病了幾天了?哪里不舒服?”。如病人主訴頭痛，可問(wèn)：“你頭痛有多長(zhǎng)時(shí)間了?能說(shuō)出痛的性質(zhì)與特點(diǎn)嗎?”、“多在什么情況下發(fā)病?……”、“什么情況下疼痛可加重或減輕?”、“疼痛發(fā)作時(shí)還有無(wú)其它癥狀?”、“經(jīng)過(guò)些什么方法治療?”、“你認(rèn)為效果怎樣?”……。

　　(三)注意時(shí)間順序

　　指主訴和現(xiàn)病史中癥狀或體征出現(xiàn)的先后次序。詢問(wèn)者應(yīng)問(wèn)清癥狀開(kāi)始的確切時(shí)間，跟蹤首發(fā)癥狀至目前的演變過(guò)程。根據(jù)時(shí)間順序追溯癥狀的演變可避免遺漏重要的資料。例如：有時(shí)環(huán)境的變化或藥物的使用可能就是病情減輕或加重的因素。仔細(xì)按時(shí)間線索詢問(wèn)病情可使詢問(wèn)者更有效地獲得這些資料。詢問(wèn)者可用以下方式提問(wèn)，如：“……以后怎么樣?”、“然后又……”，這樣在核實(shí)所得資料的同時(shí)，可以了解事件發(fā)展的先后順序。如有幾個(gè)癥狀同時(shí)出現(xiàn)，有必要確定其先后順序。例如：一56歲男性病人，胸骨后疼痛逐漸加重2小時(shí)就診。2年前，病人首次活動(dòng)后發(fā)生胸痛，于幾分鐘后消失。一年前，發(fā)作更頻繁，診斷為心絞痛，口服心痛定(10mg)每日三次，治療半月后疼痛消失。

　　(四)問(wèn)診時(shí)醫(yī)生的態(tài)度要誠(chéng)懇友善

　　耐心與患者交談，細(xì)心聽(tīng)取患者的陳述。對(duì)病人的回答不確切和不滿意時(shí)要耐心啟發(fā)病人思考回憶。如“不用急，再想一想，能不能再確切些?如發(fā)病時(shí)間，病情變化等”。更不要因急于了解情況進(jìn)行套問(wèn)和逼問(wèn)，以免病人為滿足醫(yī)生而隨聲附和或躲避回答，如“你腹痛時(shí)伴有惡心嘔吐嗎?……”，“你上胸痛時(shí)向左肩放射嗎?”。

　　(五)避免重復(fù)提問(wèn)

　　提問(wèn)時(shí)要注意系統(tǒng)性、目的性和必要性，醫(yī)生應(yīng)全神灌注地傾聽(tīng)病人的回答，不應(yīng)問(wèn)了又問(wèn)，雜亂無(wú)章的提問(wèn)是漫不經(jīng)心的表現(xiàn)，這樣會(huì)降低病人對(duì)醫(yī)生的信心和期望。更要避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，如端坐呼吸、里急后重、間歇跛行……等，這些醫(yī)用術(shù)語(yǔ)即使文化程度較高的病人也難免發(fā)生錯(cuò)誤理解，以致病史資料不確切，困擾了診斷思維。

　　(六)注意及時(shí)核實(shí)病人陳述中不確切或有疑問(wèn)的情況

　　如果病人提供了特定的診斷和用藥，就應(yīng)問(wèn)明診斷是如何作出的及用藥劑量。還要核實(shí)其他一些信息，包括飲酒史、吸煙史、興奮藥品和咖啡因服用史，以及過(guò)敏史。有關(guān)習(xí)慣和嗜好方面的情況應(yīng)包括名稱、用量和時(shí)間。例如：飲酒史，應(yīng)問(wèn)清喝什么酒、喝多少、多長(zhǎng)時(shí)間、以及喝酒的方式等。

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