2013年中西醫(yī)助理醫(yī)師輔導-感染性休克的治療

　　感染性休克的治療，包括早期液體復蘇，病原學診斷和抗感染藥物治療，手術(shù)處理原發(fā)灶，對循環(huán)、呼吸等重要器官功能的支持措施，針對炎癥介質(zhì)的抑制或調(diào)理治療。

　　藥物治療

　　1.補充血容量

　　有效循環(huán)血量的不足是感性性休克的突出矛盾。故擴容治療是抗休克的基本手段。擴容所用液體應包括膠體和晶體。各種液體的合理組合才能維持機體內(nèi)環(huán)境的恒定。膠體液有低分子右旋糖酐、血漿、白蛋白和全血等。晶體液中碳酸氫鈉復方氯化鈉液較好。休克早期有高血糖癥，加之機體對糖的利用率較差，且高血糖癥能導致糖尿和滲透性利尿帶出鈉和水，故此時宜少用葡萄糖液。

　　2.控制感染

　　在病原菌未明確前，可根據(jù)原發(fā)病灶、臨床表現(xiàn)，推測最可能的致病菌，選用強力的、抗菌譜廣的殺菌劑進行治療，在分離得病菌后，宜按藥物試驗結(jié)果選用藥物。劑量宜較大，首次給沖擊量，由靜脈滴入或緩慢推注。為更好地控制感染，宜聯(lián)合用藥，但一般二聯(lián)已足?？煽紤]選用第三代或第四代頭孢菌素，加用甲硝唑或替硝唑，也可加用青霉素或廣譜青霉素。

　　3.糾正酸堿失衡

　　感染性休克時常伴有嚴重的酸中毒，而且發(fā)生較早，須及時糾正。緩沖堿主要起治標作用，但血容量不足時，緩沖堿的效能亦難以充分發(fā)揮。糾正酸中毒可增強心肌收縮力、恢復血管對血管活性藥物的反應性，并防止DIC的發(fā)生。首選的緩沖堿為5%碳酸氫鈉200ml，可在補充血容量的同時從另一路靜脈滴注，1小時后復查動脈血氣，根據(jù)結(jié)果再決定是否需要追加用量。

　　4.心血管藥物應用

　　α受體阻滯劑，可解除內(nèi)源性去甲腎上腺素所引起的微血管痙攣和微循環(huán)淤滯?？墒狗窝h(huán)內(nèi)血液流向體循環(huán)而防治肺水腫。本組的代表藥物為酚妥拉明，其作用快而短，易于控制。心功能不全者宜與正性肌力藥物或升壓藥合用以防血壓驟降。β受體興奮劑，典型代表為異丙腎上腺素，具強力β1和β2受體興奮作用，有加強心縮和加快心率、加速傳導以及中樞等度擴血管作用。多巴胺，為合成去甲腎上腺素和腎上腺素的前體，具有興奮α、β和多巴胺受體等作用，主要興奮多巴胺受體，使內(nèi)臟血管擴張，尤其使腎臟血流量增加、尿量增多。多巴胺為目前應用較多的抗休克藥，對伴有心縮減弱、尿量減少而血容量已補足的休克患者療效較好?？鼓憠A能藥，如阿托品、山莨菪堿、改善微循環(huán);阻斷M受體、維持細胞內(nèi)cAMP/cGMP的比值態(tài)勢;興奮呼吸中樞，解除支氣管痙攣、抑制腺體分泌、保持通氣良好;調(diào)節(jié)迷走神經(jīng)，較大劑量時可解除迷走神經(jīng)對心臟的抑制，使心率加速;抑制血小板和中性粒細胞凝聚等作用。

　　5.皮質(zhì)激素治療，糖皮質(zhì)激素是促炎細胞因子產(chǎn)生的重要抑制體，可在所有層次上調(diào)節(jié)宿主的防御反應。

　　6.營養(yǎng)支持，重要器官功能不全的保護，被動免疫等。

　　手術(shù)治療

　　有近50%的感染性休克需要緊急外科處理，選擇合適的手術(shù)時機和正確的手術(shù)方式是決定治療效果的關(guān)鍵。因此，必須十分重視圍手術(shù)期的處理，真正做到積極有效。

　　1.手術(shù)時機的選擇。外科感染性休克必需爭取時間盡早手術(shù)，但麻醉本身會加重休克，手術(shù)創(chuàng)傷與毒素吸收又會加重病情，因此在休克的基礎上手術(shù)，易形成惡性循環(huán)，引起不可逆轉(zhuǎn)的中毒性休克，并最終使病人因合并多器官功能衰竭而死亡;而過分強調(diào)待休克穩(wěn)定后再進行手術(shù)，也有可能喪失最佳手術(shù)時機而導致?lián)尵仁?。目前認為必須手術(shù)清除病灶者，即使病情危急，也應創(chuàng)造條件，盡快手術(shù)，術(shù)前準備應盡量快，爭取在2～3h內(nèi)手術(shù)。

　　2.手術(shù)前準備。主要是液體復蘇，迅速擴容，糾正酸中毒，應用血管活性藥物，大劑量抗生素和激素。在嚴重膿毒癥者應盡早靜脈使用廣譜抗生素進行治療，并在進行抗生素應用之前留取合適的標本，但是不能為留取標本而延誤抗生素的使用。同時留置導尿，監(jiān)測心肺功能和循環(huán)功能(包括CVP)。

　　3.術(shù)中注意事項。麻醉、抗休克同時進行。原則上當收縮壓達到90mmHg;脈壓?30mmHg;心率≤100次/min，呼吸≤32次/min;指甲和唇色澤改善，尿量增多?30ml/h時即可開始手術(shù)。但是，如病灶不處理休克狀態(tài)不能改善時，應果斷手術(shù)治療。手術(shù)時間盡可能短，以簡單、有效為原則，不強求徹底處理病灶的確定性手術(shù)，術(shù)中手術(shù)醫(yī)師應與麻醉師積極配合，手術(shù)方案需根據(jù)病人術(shù)中的生命體征做相應調(diào)整，一旦病人循環(huán)不穩(wěn)定，則應盡快結(jié)束手術(shù)。