2013年中西醫(yī)助理醫(yī)師輔導(dǎo)-感染性休克的治療

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　　感染性休克的治療，包括早期液體復(fù)蘇，病原學(xué)診斷和抗感染藥物治療，手術(shù)處理原發(fā)灶，對(duì)循環(huán)、呼吸等重要器官功能的支持措施，針對(duì)炎癥介質(zhì)的抑制或調(diào)理治療。

　　藥物治療

　　1.補(bǔ)充血容量

　　有效循環(huán)血量的不足是感性性休克的突出矛盾。故擴(kuò)容治療是抗休克的基本手段。擴(kuò)容所用液體應(yīng)包括膠體和晶體。各種液體的合理組合才能維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的恒定。膠體液有低分子右旋糖酐、血漿、白蛋白和全血等。晶體液中碳酸氫鈉復(fù)方氯化鈉液較好。休克早期有高血糖癥，加之機(jī)體對(duì)糖的利用率較差，且高血糖癥能導(dǎo)致糖尿和滲透性利尿帶出鈉和水，故此時(shí)宜少用葡萄糖液。

　　2.控制感染

　　在病原菌未明確前，可根據(jù)原發(fā)病灶、臨床表現(xiàn)，推測(cè)最可能的致病菌，選用強(qiáng)力的、抗菌譜廣的殺菌劑進(jìn)行治療，在分離得病菌后，宜按藥物試驗(yàn)結(jié)果選用藥物。劑量宜較大，首次給沖擊量，由靜脈滴入或緩慢推注。為更好地控制感染，宜聯(lián)合用藥，但一般二聯(lián)已足。可考慮選用第三代或第四代頭孢菌素，加用甲硝唑或替硝唑，也可加用青霉素或廣譜青霉素。

　　3.糾正酸堿失衡

　　感染性休克時(shí)常伴有嚴(yán)重的酸中毒，而且發(fā)生較早，須及時(shí)糾正。緩沖堿主要起治標(biāo)作用，但血容量不足時(shí)，緩沖堿的效能亦難以充分發(fā)揮。糾正酸中毒可增強(qiáng)心肌收縮力、恢復(fù)血管對(duì)血管活性藥物的反應(yīng)性，并防止DIC的發(fā)生。首選的緩沖堿為5%碳酸氫鈉200ml，可在補(bǔ)充血容量的同時(shí)從另一路靜脈滴注，1小時(shí)后復(fù)查動(dòng)脈血?dú)猓鶕?jù)結(jié)果再?zèng)Q定是否需要追加用量。

　　4.心血管藥物應(yīng)用

　　α受體阻滯劑，可解除內(nèi)源性去甲腎上腺素所引起的微血管痙攣和微循環(huán)淤滯。可使肺循環(huán)內(nèi)血液流向體循環(huán)而防治肺水腫。本組的代表藥物為酚妥拉明，其作用快而短，易于控制。心功能不全者宜與正性肌力藥物或升壓藥合用以防血壓驟降。β受體興奮劑，典型代表為異丙腎上腺素，具強(qiáng)力β1和β2受體興奮作用，有加強(qiáng)心縮和加快心率、加速傳導(dǎo)以及中樞等度擴(kuò)血管作用。多巴胺，為合成去甲腎上腺素和腎上腺素的前體，具有興奮α、β和多巴胺受體等作用，主要興奮多巴胺受體，使內(nèi)臟血管擴(kuò)張，尤其使腎臟血流量增加、尿量增多。多巴胺為目前應(yīng)用較多的抗休克藥，對(duì)伴有心縮減弱、尿量減少而血容量已補(bǔ)足的休克患者療效較好?？鼓憠A能藥，如阿托品、山莨菪堿、改善微循環(huán);阻斷M受體、維持細(xì)胞內(nèi)cAMP/cGMP的比值態(tài)勢(shì);興奮呼吸中樞，解除支氣管痙攣、抑制腺體分泌、保持通氣良好;調(diào)節(jié)迷走神經(jīng)，較大劑量時(shí)可解除迷走神經(jīng)對(duì)心臟的抑制，使心率加速;抑制血小板和中性粒細(xì)胞凝聚等作用。

　　5.皮質(zhì)激素治療，糖皮質(zhì)激素是促炎細(xì)胞因子產(chǎn)生的重要抑制體，可在所有層次上調(diào)節(jié)宿主的防御反應(yīng)。

　　6.營(yíng)養(yǎng)支持，重要器官功能不全的保護(hù)，被動(dòng)免疫等。

　　手術(shù)治療

　　有近50%的感染性休克需要緊急外科處理，選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)和正確的手術(shù)方式是決定治療效果的關(guān)鍵。因此，必須十分重視圍手術(shù)期的處理，真正做到積極有效。

　　1.手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇。外科感染性休克必需爭(zhēng)取時(shí)間盡早手術(shù)，但麻醉本身會(huì)加重休克，手術(shù)創(chuàng)傷與毒素吸收又會(huì)加重病情，因此在休克的基礎(chǔ)上手術(shù)，易形成惡性循環(huán)，引起不可逆轉(zhuǎn)的中毒性休克，并最終使病人因合并多器官功能衰竭而死亡;而過(guò)分強(qiáng)調(diào)待休克穩(wěn)定后再進(jìn)行手術(shù)，也有可能喪失最佳手術(shù)時(shí)機(jī)而導(dǎo)致?lián)尵仁?。目前認(rèn)為必須手術(shù)清除病灶者，即使病情危急，也應(yīng)創(chuàng)造條件，盡快手術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)盡量快，爭(zhēng)取在2～3h內(nèi)手術(shù)。

　　2.手術(shù)前準(zhǔn)備。主要是液體復(fù)蘇，迅速擴(kuò)容，糾正酸中毒，應(yīng)用血管活性藥物，大劑量抗生素和激素。在嚴(yán)重膿毒癥者應(yīng)盡早靜脈使用廣譜抗生素進(jìn)行治療，并在進(jìn)行抗生素應(yīng)用之前留取合適的標(biāo)本，但是不能為留取標(biāo)本而延誤抗生素的使用。同時(shí)留置導(dǎo)尿，監(jiān)測(cè)心肺功能和循環(huán)功能(包括CVP)。

　　3.術(shù)中注意事項(xiàng)。麻醉、抗休克同時(shí)進(jìn)行。原則上當(dāng)收縮壓達(dá)到90mmHg;脈壓?30mmHg;心率≤100次/min，呼吸≤32次/min;指甲和唇色澤改善，尿量增多?30ml/h時(shí)即可開(kāi)始手術(shù)。但是，如病灶不處理休克狀態(tài)不能改善時(shí)，應(yīng)果斷手術(shù)治療。手術(shù)時(shí)間盡可能短，以簡(jiǎn)單、有效為原則，不強(qiáng)求徹底處理病灶的確定性手術(shù)，術(shù)中手術(shù)醫(yī)師應(yīng)與麻醉師積極配合，手術(shù)方案需根據(jù)病人術(shù)中的生命體征做相應(yīng)調(diào)整，一旦病人循環(huán)不穩(wěn)定，則應(yīng)盡快結(jié)束手術(shù)。