臨床檢驗(yàn)復(fù)習(xí)資料：皮膚試驗(yàn)

　　臨床檢驗(yàn)復(fù)習(xí)資料：皮膚試驗(yàn)

　　皮膚試驗(yàn)(skintest)簡稱皮試，是在皮膚的體內(nèi)免疫學(xué)試驗(yàn)。當(dāng)試驗(yàn)抗原進(jìn)入致敏者皮膚時(shí)，皮膚中結(jié)合有IgE的肥大細(xì)胞或致敏T細(xì)胞就會(huì)與試驗(yàn)抗原結(jié)合，引發(fā)即刻型或遲發(fā)型的皮膚超敏反應(yīng)。試驗(yàn)抗原也可從注射部位進(jìn)入微血管，與循環(huán)中的相應(yīng)抗體結(jié)合，形成的免疫復(fù)合物可在局部沉積，激活補(bǔ)體引起炎癥。所以皮膚試驗(yàn)主要用于檢測型和型變態(tài)反應(yīng)，有時(shí)也用于檢測Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)。

　　一、試驗(yàn)準(zhǔn)備

　　首先應(yīng)當(dāng)制備試驗(yàn)用抗原，如有合格商品可直接購買。可以作為變應(yīng)原的物質(zhì)種類繁多，例如動(dòng)物皮毛、家禽羽毛、鴿糞、昆蟲、螨類、真菌、花粉、雜草、物理粉塵和各種食品等都可能成為變應(yīng)原。

　　不同抗原的制備方法不同，但一般包括以下幾個(gè)步驟：①收集原料;②粉碎與勻漿;③脫脂與提取;④過濾與分離;⑤分裝保存。分裝保存之前應(yīng)對(duì)提取產(chǎn)物進(jìn)行鑒定。首先必須經(jīng)過無菌試驗(yàn)、急性毒性試驗(yàn)和熱原檢查，保證提取產(chǎn)物無明顯的毒副作用;還要測定產(chǎn)物的蛋白含量，用凱氏定氮法或磷鎢酸沉淀法標(biāo)定出總氮單位或蛋白氮單位。

　　變應(yīng)原的范圍很廣，難以做得完全，所以查找變應(yīng)原需依靠患者的病史和醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)以將可疑范圍縮小，學(xué)樣成功的機(jī)會(huì)就大得多。一般醫(yī)院和衛(wèi)生所都能做藥物過敏試驗(yàn)，多在注射室完成;防疫部位在一些免疫接種之前有時(shí)也要做皮膚試敏;其余的均在變態(tài)反應(yīng)科或檢驗(yàn)科的專門實(shí)驗(yàn)室。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，除具備各種專用試驗(yàn)器材之外，還應(yīng)備有意外搶救的藥品及設(shè)施。

　　試驗(yàn)部位應(yīng)清洗干凈，嚴(yán)格消毒，以免皮膚的不潔物引起非特異性反應(yīng)或感染。當(dāng)皮膚患濕疹、感染、皮炎或外傷時(shí)不宜進(jìn)行皮膚試驗(yàn)。正在或近日服用免疫抑制劑或抗組胺藥物者也不宜進(jìn)行皮膚試驗(yàn)。

　　二、試驗(yàn)類型及方法

　　皮膚試驗(yàn)的最常用部位是前臂曲側(cè)，因此處皮膚較為光滑細(xì)膩，而且便于試驗(yàn)操作和結(jié)果觀察。按正規(guī)作法，左右兩臂一側(cè)作試驗(yàn)，另一側(cè)作對(duì)照。需要時(shí)也可選用上臂或背部皮膚。具體試驗(yàn)方法可分為皮內(nèi)試驗(yàn)(intracutaneoustest)、挑刺試驗(yàn)(pricktest)和斑貼試驗(yàn)(patchtest)。

　　1.皮內(nèi)試驗(yàn) 將試驗(yàn)抗原與對(duì)照液各0.0～20.03ml用皮試針頭分別注入皮內(nèi)(不是皮下)，使局部產(chǎn)生一個(gè)圓形小丘。當(dāng)同時(shí)試驗(yàn)多種抗原時(shí)，相互間至少間隔4cm，以免強(qiáng)烈反應(yīng)時(shí)互相混淆結(jié)果。

　　皮內(nèi)試驗(yàn)的敏感性比其他皮膚試驗(yàn)高，所用抗原應(yīng)適當(dāng)稀釋，以免出現(xiàn)嚴(yán)重反應(yīng);當(dāng)高可疑性抗原出現(xiàn)陰性結(jié)果時(shí)，應(yīng)逐漸加大抗原濃度進(jìn)行重復(fù)試驗(yàn)。

　　皮內(nèi)試驗(yàn)是最常用的皮膚試驗(yàn)，應(yīng)用范圍也很廣，幾乎各類抗原及各型反應(yīng)都可用皮內(nèi)試驗(yàn)進(jìn)行測定，只是不同類型的反應(yīng)觀察結(jié)果的時(shí)間和判定結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)不所不同。

　　2.挑刺試驗(yàn) 也稱點(diǎn)刺試驗(yàn)或刺痕試驗(yàn)。將試驗(yàn)抗原與對(duì)照液分別滴于試驗(yàn)部位皮膚上，用針尖透過液滴或在皮膚上輕輕地挑刺一下，以刺破皮膚但以不出血為度;1min后拭(吸)去抗原溶液。同時(shí)試驗(yàn)多腫抗原時(shí)，千萬注意不要將不同的抗原液交叉混合，以免出現(xiàn)假陽性。

　　挑刺試驗(yàn)主要用于型變態(tài)反應(yīng)，該法雖比皮內(nèi)試驗(yàn)法敏感性稍低，但假陽性較少，與臨床及其他試驗(yàn)的相關(guān)性較強(qiáng)。

　　劃痕試驗(yàn)(scratchtest)是挑刺試驗(yàn)的一個(gè)變型，用三棱針或注射器針頭在皮膚劃一條或多條約1cm長的創(chuàng)痕。因?yàn)閯澓鄣妮p重與長短難于掌握一致，故不常用。

　　3.斑貼試驗(yàn) 將試驗(yàn)抗原直接貼敷于皮膚表面的方法。試驗(yàn)抗原為軟膏時(shí)可直接涂沫在皮膚上;如為固體物時(shí)可用蒸餾水混合或浸濕后涂敷于皮膚上;如為水溶液則浸濕紗布后敷貼于皮膚上。所用抗原濃度以不刺激皮膚為原則，涂敷范圍以0.5～1cm為宜。涂敷后蓋以油紙或玻璃紙，用紗布或繃帶固定;如有明顯不適感可隨時(shí)打開查看，并進(jìn)行適當(dāng)處理。

　　斑貼試驗(yàn)主要是檢測Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)，敏感程度雖然不太高，但假陽性較少，結(jié)果的可信度大。

　　三、結(jié)果判定及分析

　　1.Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)在抗原刺激后20～30min內(nèi)觀察結(jié)果。挑刺試驗(yàn)的陽性反應(yīng)以紅暈為主，皮內(nèi)試驗(yàn)的陽性反應(yīng)則以風(fēng)團(tuán)為主，判定標(biāo)準(zhǔn)見表24-2.

　　表24-2 速發(fā)型皮膚試驗(yàn)的結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)

　　2.Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)在接觸抗原后48～72h內(nèi)觀察結(jié)果。皮內(nèi)試驗(yàn)的陽性結(jié)果以紅腫和硬結(jié)為主，斑貼試驗(yàn)的陽性結(jié)果以紅腫和水皰為主。判定標(biāo)準(zhǔn)見表24-3.

　　表24-3 遲發(fā)型皮膚反應(yīng)試驗(yàn)的結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)

　　有時(shí)候，機(jī)體對(duì)某變應(yīng)原可能同時(shí)存在多種類型的反應(yīng)。例如在做青霉素皮內(nèi)試驗(yàn)時(shí)，30min內(nèi)觀察呈陰性反應(yīng)，但在5～8h可能會(huì)出現(xiàn)Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)，反應(yīng)的外觀現(xiàn)象介于Ⅰ型與Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)之間;甚至還可能出現(xiàn)型變態(tài)反應(yīng)。

　　3.假性結(jié)果在一定條件下，皮膚反應(yīng)的結(jié)果可能與機(jī)體的實(shí)際情況不符，即出現(xiàn)假陽性或假陰性等不真實(shí)的結(jié)果。

　　出現(xiàn)假陰性的常見原因有：①試驗(yàn)抗原的濃度過低，或者因各種原因失效;②試驗(yàn)時(shí)正服用免疫抑制劑或抗組胺藥物(后者可通過設(shè)立組胺陽性對(duì)照而判斷出來;③操作誤差，例如皮內(nèi)試驗(yàn)時(shí)注射過深進(jìn)入皮下，注入抗原量過少等;④皮試季節(jié)選擇不當(dāng)，例如花粉季節(jié)過后，抗花粉抗體水平可下降。

　　出現(xiàn)假陽性的常見原因有：①試驗(yàn)抗原不純，在提取、配制，甚至在試驗(yàn)過程中被其他抗原污染，引起交叉反應(yīng);②試驗(yàn)溶液配制不當(dāng)，過酸或過堿都會(huì)對(duì)皮膚產(chǎn)生非特異性刺激;③皮膚反應(yīng)性過強(qiáng)，例如被試者患有皮膚劃痕癥，或者有既往過敏的痕跡等;④操作不當(dāng)，例如注入少量空氣也可出現(xiàn)假陽性。

　　四、應(yīng)用與評(píng)價(jià)

　　皮膚試驗(yàn)屬于活體試驗(yàn)，雖然影響因素眾多，卻能反應(yīng)機(jī)體各種因素綜合作用的實(shí)際免疫狀態(tài);并且簡單易行，結(jié)果的可信度大;這些優(yōu)點(diǎn)是其他方法難以替代的，所以在臨床和防疫工作中都經(jīng)常應(yīng)用。

　　1.尋找變應(yīng)原 變態(tài)反應(yīng)防治的重要原則之一是回避變應(yīng)原，而回避的前提是明確變應(yīng)原，確定變應(yīng)原的常用方法便是各種類型的皮膚試驗(yàn)。例如支氣管哮喘和蕁麻疹等均可用皮膚試驗(yàn)來。但食物過敏與皮膚試驗(yàn)的相關(guān)性較差，這可能是因?yàn)槭澄锏目乖崛∫号c腸吸收的物質(zhì)有所不同，或食物過敏并非IgE所介導(dǎo);而且，食物過敏的變應(yīng)原容易發(fā)現(xiàn)，一般不必作皮膚試驗(yàn)。

　　2.預(yù)防藥物或疫苗過敏 對(duì)患者首次注射某批號(hào)的青霉素、鏈霉素或其它易過敏藥物之前，必須做過敏試驗(yàn);如果患者呈陽性反應(yīng)(即使是可疑陽性)，就應(yīng)更換其他抗生素。注射導(dǎo)種抗血清(例如抗破傷風(fēng)血清和抗狂犬病血清)前也必須做過敏試驗(yàn)，如果呈陽性反應(yīng)就需要換用精制抗體;或進(jìn)行脫敏治療(少量多次注射，使抗原逐漸中和血液中的抗體)。

　　3.評(píng)價(jià)宿主細(xì)胞免疫狀態(tài) 在可疑免疫缺陷病、腫瘤或器官移植前，了解患者的細(xì)胞免疫狀態(tài)對(duì)疾病診斷和預(yù)后判斷都有重要意義。這種情況下可以使用共用抗原結(jié)核菌素(OT或PPD)或雙鏈酶(SD-SK)進(jìn)行皮膚試驗(yàn);或使用人工合成的二硝基氯苯(DNCB)或二硝基氟苯(DNFB)等先進(jìn)行致敏再作皮膚試驗(yàn)，這樣可消除抗原接觸史不同所致的誤差。

　　4.傳染病的診斷 對(duì)某些可疑的傳染病，用某種病原體的特異性抗原進(jìn)行皮膚試驗(yàn)可以起到診斷或鑒別診斷的作用。例如對(duì)布氏菌病和軟下疳等細(xì)菌感染、對(duì)某些病毒感染和真菌感染、以及某些寄生蟲感染均有一定的意義。

　　另外，還有一些反應(yīng)機(jī)制不同于變態(tài)反應(yīng)的中和性皮膚試驗(yàn)，例如診斷白喉的錫克(Schick)試驗(yàn)和診斷猩紅熱的狄克(Dick)試驗(yàn)等。