醫(yī)師資格實(shí)踐技能考試考官手持本考題練習(xí)(11)
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25號(hào)題:患者男性,16歲,經(jīng)常出現(xiàn)頭暈、心悸,1年前曾診斷“先天性心臟病,主動(dòng)脈瓣狹窄”?,F(xiàn)頭暈、心悸癥狀加重,且心前區(qū)有絞痛感,來(lái)院要求重新檢查。(18分)
考試與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):
(1)、考官問(wèn):你作為接診醫(yī)師,體格檢查時(shí),結(jié)合本病例在心臟觸診方面可能發(fā)現(xiàn)的體征? (3分)
考生答:觸診:心尖搏動(dòng)有力(1分),呈抬舉樣(1分),胸骨右緣第二肋間可觸及收縮期震顫(1分)。
(2)、考生敘述視診主要內(nèi)容并能正確敘述被檢查者心尖搏動(dòng)范圍,以及敘述心前區(qū)異常搏動(dòng)常見(jiàn)部位(12分)。
A、查體前,愛(ài)傷意識(shí)。(1分)態(tài)度、語(yǔ)言(告知)、動(dòng)作
B、考生敘述心臟視診主要內(nèi)容(3分):
心前區(qū)隆起與凹陷(1分),心尖搏動(dòng)位置與范圍(1分),心前區(qū)異常搏動(dòng)(1分)。
C、考生正確描述被檢查者心尖搏動(dòng)范圍(被檢查者必須平臥位)(4分)
l 能夠正確指出被檢查者真實(shí)心尖搏動(dòng)在第幾肋間(1分)?在左鎖骨中線內(nèi)側(cè)還是外側(cè)?(1分)正常成人在第5肋間,左鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5-1.0cm。
l 能夠正確描述被檢查者真實(shí)心尖搏動(dòng)范圍(直徑約多少cm)(1分)及是否正常?(1分)正常成人搏動(dòng)范圍直徑為2.0-2.5cm。
D、心前區(qū)常見(jiàn)異常搏動(dòng)的常見(jiàn)部位(要求考生在人體上指出其部位)(3分);
胸骨左緣第3-4肋間搏動(dòng)(1分),劍突下搏動(dòng)(1分),心底部異常搏動(dòng)(1分)。
E、檢查結(jié)束愛(ài)傷意識(shí)。(1分) 態(tài)度、語(yǔ)言(告知)、動(dòng)作
(3)提問(wèn)(3分) 何為脈壓?脈壓減小有什么臨床意義?
答:收縮壓與舒張壓之差為脈壓(1分)。當(dāng)脈壓小于30mmHg時(shí)謂脈壓減小(1分)。可見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣狹窄、嚴(yán)重心力衰竭、心包積液(答出2個(gè)即可得1分)。
26號(hào)題:患者男性,20歲,10天前因發(fā)熱、咽痛、全身酸痛,在外院診為“病毒性感冒”。服藥后熱度有所下降,咽痛好轉(zhuǎn),但覺(jué)心悸、乏力。今來(lái)院做進(jìn)一步檢查(18分)。
考試與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):
(1)、考官問(wèn):你作為接診醫(yī)師,在心臟聽(tīng)診方面應(yīng)重點(diǎn)注意查那些體征? (3分)
考生答:聽(tīng)診:心率(1分)、心律(0.5分)、心音(0.5分)、雜音(0.5分)和額外心音(0.5分)。
(2)、為被檢查者做心尖搏動(dòng)區(qū)觸診(可用單一示指指腹觸診,需確認(rèn)和指出心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)所在體表位置)以及做心臟震顫觸診和心包摩擦感觸診(12分)。
A、查體前,愛(ài)傷意識(shí)。(1分)態(tài)度、語(yǔ)言(告知)、動(dòng)作
B、心尖搏動(dòng)觸診手法正確(4分)
l 觸診手法正確(3分)考生先將雙手搓擦暖和(1分),然后用右手全手掌開(kāi)始檢查,置于心前區(qū)(1分),然后用手掌尺側(cè)(小魚(yú)際)或示指、中指及環(huán)指指腹并攏同時(shí)觸診(1分),也可用單一手指指腹觸診。
l 指出被檢查者心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)正確(1分)
心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)在第幾肋間?在鎖骨中線內(nèi)側(cè)或外側(cè)。(指點(diǎn)不正確不能得分)
C、考生做心臟震顫觸診和心包摩擦感觸診(6分)
l 心臟震顫觸診(2分)
用手掌或手掌尺側(cè)小魚(yú)際肌平貼于心前區(qū)各個(gè)部位,以觸知有無(wú)微細(xì)的震動(dòng)感。
l 心包摩擦感觸診(4分)
觸診手法正確:用上述觸診手法;正確部位:在胸骨左緣第3-4肋間觸診(2分),能說(shuō)出如何讓觸診滿意的條件:被檢查者胸前傾位,注意收縮期、呼氣末觸診感覺(jué)。(2分)
D、檢查結(jié)束愛(ài)傷意識(shí)。(1分)態(tài)度、語(yǔ)言(告知)、動(dòng)作
(3)提問(wèn)(3分) 臨床上凡心前區(qū)觸到震顫即肯定心臟有器質(zhì)性病變,對(duì)不對(duì)?為什么?
答:對(duì)(1分)。凡觸及震顫均可認(rèn)為心臟有器質(zhì)性病變,因?yàn)樾呐K瓣膜病變尤其主動(dòng)脈瓣、二尖瓣狹窄或重度二尖瓣閉鎖不全及室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉,均可引起震顫(2分)。
27號(hào)題:患者男性,31歲,10年前被確診為心臟病,二尖瓣關(guān)閉不全。半月來(lái)出現(xiàn)勞力性呼吸困難,且逐漸加重。近2天夜間突發(fā)呼吸困難,陣咳,咳出粉紅色泡沫樣痰。(18分)。
考試與評(píng)分要點(diǎn):
(1)、考官問(wèn):你作為接診醫(yī)師,在對(duì)心臟進(jìn)行視、觸、叩、聽(tīng)檢查時(shí),可能會(huì)發(fā)現(xiàn)那些體征? (3分)
考生答:可能發(fā)現(xiàn)的體征:視診:心尖搏動(dòng)向左下移動(dòng)(0.5分);觸診:心尖搏動(dòng)有力,呈抬舉樣(0.5分);叩診:心濁音界可向左下擴(kuò)大(0.5分);聽(tīng)診:心率加快(0.5分),心尖區(qū)可聞及全收縮期吹風(fēng)樣雜音(0.5分),心尖區(qū)有時(shí)可能聞及舒張期奔馬律(0.5分)。
(2)、考官指定考生做心界叩診演示(12分)。
A、查體前,愛(ài)傷意識(shí)。(1分)態(tài)度、語(yǔ)言(告知)、動(dòng)作
B、叩診手法、姿勢(shì)正確(2分)
考生將自己的雙手搓擦使之暖和(0.5分),然后以左手中指第一、二指節(jié)為叩診板指(0.5分),平置于心前區(qū)擬叩診的部位(0.5分),右手指自然彎曲,以中指指端叩擊左手指板(0.5分)。
C、叩出實(shí)際心濁音界,并能在被檢查者胸廓體表量出心濁音界(8分)。
叩診手法同前,自左側(cè)心尖搏動(dòng)外2-3cm處開(kāi)始叩診(1分),由外向內(nèi)扣至由清變濁時(shí)作出標(biāo)記(1分),再逐一肋間向上叩診直至第二肋間,將其標(biāo)記點(diǎn)記錄下來(lái)(1分)。并測(cè)量其與前正中線距離(1分),右側(cè)自肝濁音界上一肋間叩起(1分),方法同上(2分)。測(cè)量左鎖骨中線與前正中線的距離(1分),其結(jié)果應(yīng)與正常人濁音界基本相符。
正常人心相對(duì)濁音界(參考值):
右 界(cm) 肋 間 左 界(cm)
2-3Ⅱ2-3
2-3Ⅲ 3.5-4.5
3-4Ⅳ 5-6
Ⅴ 7-9
(左鎖骨中線距胸骨中線為8-10cm)
D、查體結(jié)束,愛(ài)傷意識(shí)。(1分)態(tài)度、語(yǔ)言(告知)、動(dòng)作
(3)提問(wèn)(3分) 疑為心包積液時(shí),心臟叩診時(shí)應(yīng)注意什么?
答:疑為心包積液時(shí),叩診時(shí)令被檢查者改變體位,叩出心濁音界變化(1分):臥位時(shí)心底部濁音界增寬(1分);坐位時(shí)心濁音界呈三角形燒瓶樣(1分)。
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