安評師安全生產知識分享：安全生產事故沒有“高級失誤”

10年11月26日20：30左右，南京市內環(huán)西線南延工程發(fā)生鋼箱梁傾覆事故，導致7名施工人員經搶救無效死亡，3人受傷。對于這起事故，業(yè)內權威老師指出，這個失誤非常低級，實在是不應該發(fā)生的悲劇(11月28日《揚子晚報》)。

老師說這次事故是個“低級失誤”，完全是從技術角度說的。確實，這個事故沒有多少“科技含量”。報紙的報道說得淺顯易懂，這個事故并不涉及什么高難度的技術，與施工管理有關：沒有按照規(guī)定的操作規(guī)程操作。

其實，從技術角度看，安全事故基本上都是“低級失誤”。是不是有的安全事故的發(fā)生，能夠暴露出我們原來不知道的國家級，甚至世界級的技術難題?這種可能性太小了。而從管理角度看，更應該認為，所有安全事故都是低級錯誤，安全事故最大的原因都是有章不循，無視操作規(guī)程，因而是不應該發(fā)生的，是可能避免的。上海“11·15”特別重大火災事故，也不是什么“高級錯誤”，也是管理上的各種“低級錯誤”碰撞出了“火花”引發(fā)。

曾有老師感嘆“我們在安全生產上犯的錯誤越來越低級”，其實技術失誤的“低級”背后，藏著更令人擔心的東西。我們強調在安全生產管理上沒有高級失誤，總是低級失誤，不僅在于要還事故一個本來面目，揭示事故發(fā)生的根本原因，更在于從中獲得啟發(fā)，警示我們預防事故的重演。一方面，事故的發(fā)生沒有可以原諒的借口，都是本來不該發(fā)生的低級錯誤;另一方面，事故的預防不需要什么尖端的技術，只要嚴格按照操作規(guī)程辦事，就可以辦到。當然還有第三條，主管部門如果連這樣的低級錯誤都難以避免，難道不應該被追究責任嗎?

應該懂得，所有的安全事故都是低級失誤，但產生的后果卻并不“低級”，可能相當嚴重。僅僅因為沒有固定鋼箱梁和顛倒了施工的順序，就讓7名施工人員死亡。難道我們的工程管理者就沒有發(fā)現(xiàn)如此嚴重的隱患?海恩法則提出，在航空界飛行安全中，每一起嚴重事故的背后，必然有29次輕微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隱患。它告訴我們，事故的發(fā)生是量的積累的結果，再好的技術，再完美的規(guī)章，如果在實際操作層面得不到落實，依然無法阻擋事故的發(fā)生。

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