2020年健康管理師考試核心考點：健康保險的風險

2020年健康管理師考試核心考點：健康保險的風險

1.健康風險的定義及分類

風險是指某種損失發(fā)生的不確定性。健康風險是世間存在的若干風險中直接作用于人的身體、影響人的健康的一種風險。

被保險人的健康風險可以歸為三類：

①一旦必須去醫(yī)院就醫(yī)，可能產(chǎn)生巨額醫(yī)療費用而無力承受的風險;

②工作能力的喪失或降低，不能從事任何工作，或者必須改變工作，從而帶來收入損失并可能導致健康狀況惡化的風險;

③生活不能自理，可能導致無法承受高額護理費用而使健康狀況惡化的風險。

2.健康保險的風險特點

(1)不確定性;(2)多發(fā)性;(3)長期性。

3.健康保險發(fā)展的主要影響因素

(1)健康保險信息的非對稱性;(2)健康保險需求的特殊性;(3)疾病風險的高度。

4.健康保險的風險因素

健康保險的風險因素主要分為內(nèi)在風險因素和外在風險因素。

(1)內(nèi)在風險因素主要是指因為保險公司企業(yè)經(jīng)營管理不規(guī)范、不嚴格所帶來的風險，體現(xiàn)在業(yè)務流程上，就是產(chǎn)品設計、承保以及理賠過程中的一系列風險。

(2)外在風險主要是指來自于投保方的風險、開放保險市場帶來的風險以及社會經(jīng)濟環(huán)境變化所導致的經(jīng)營風險，主要包括投保方逆選擇和道德風險、醫(yī)療機構風險、社會環(huán)境風險、市場風險等。

5.風險管控的定義及主要目標

風險管理是一個組織或個人用以降低風險負面影響(消極結果)的決策過程。

(1)專業(yè)的風險管控而言，一般包括目標設定、風險識別、風險評價、識別和評價可選方案、選擇方案、實施方案和監(jiān)督管理等環(huán)節(jié)。

(2)對商業(yè)健康保險公司控制風險的過程來說，主要包括公司經(jīng)營的對內(nèi)外風險影響程度進行評價、排序和制訂管理控制目標和體系。

6.健康保險風險控制方法

(1)商業(yè)健康保險風險控制的傳統(tǒng)方法如下：

①條款設計時的風險控制;

②核保時的風險控制;

③理賠時的風險控制;

④對風險轉(zhuǎn)移的方法一再保險。

(2)健康保險風險控制方法的新進展：

①對醫(yī)療行業(yè)，保險公司除了利用全國性的醫(yī)療服務數(shù)據(jù)與醫(yī)療機構

協(xié)商確定合理醫(yī)療服務價格外，還廣泛采用以下風險控制措施：

1)醫(yī)療服務利用審查

2)第二診療意見

3)醫(yī)療服務監(jiān)測

②醫(yī)療服務補償方式

③無賠款優(yōu)待和其他利潤分享措施

④健康管理機制

⑤管理式醫(yī)療

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