2020年內(nèi)科主治醫(yī)師考點：醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）應(yīng)該要如何治療？

 醫(yī)院獲得性肺炎可分為兩種情況：

(1)早發(fā)(入院<5天)或沒有耐藥菌感染的危險因素，可能病因構(gòu)成包括：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、甲氧西林敏感的葡萄球菌(MSSA)以及敏感的腸桿菌。

(2)晚發(fā)(入院≥5天)或有耐藥菌病因感染的危險因素，可能的病原以耐多藥病原(如銅綠假單胞菌、產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBL)的肺炎克雷伯桿菌和不動桿菌)、甲氧西林耐藥的葡萄球菌(MRSA)以及軍團菌。

前者可采用窄譜抗生素治療，后者宜采用涵蓋耐多藥病原的廣譜抗生素治療。耐多藥病原的危險因素如下：入院前90天使用過抗生素;本次入院時間在5天以上;所在社區(qū)或醫(yī)療單位耐藥菌比例高;患者免疫功能低下或使用免疫抑制劑治療。

 醫(yī)院獲得性肺炎的注意事項：

1、盡可能避免使用氣管插管及反復(fù)插管，必須機械通氣，應(yīng)盡可能選用無創(chuàng)方式，經(jīng)口插管優(yōu)于經(jīng)鼻插管。

2、氣管內(nèi)插管的水囊壓力應(yīng)保持在20cmH2O以上，以防水囊周圍的病原菌漏入下呼吸道。采用聲門下分泌物持續(xù)吸引。

3、及時清除呼吸及循環(huán)中污染的冷凝劑。

4、應(yīng)盡量避免使用麻痹性藥物，并盡量減少使用鎮(zhèn)靜劑，爭取盡快脫機。

5、患者采用半臥位30～45°，避免仰臥位，可減少誤吸，對于腸內(nèi)營養(yǎng)患者尤其如此。

6、腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)于腸外營養(yǎng)，因為腸內(nèi)營養(yǎng)能減少中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥，預(yù)防小腸黏膜絨毛萎縮，減少細(xì)菌定植轉(zhuǎn)移。

7、口服抗菌藥(選擇性消化道去污染)，能減少ICU患者HAP的發(fā)生，幫助抑制MDR病原菌的爆發(fā)，但不推薦常規(guī)使用，尤其對于有MDR病原菌定植的患者。

8、預(yù)防性全身使用抗菌藥能減少HAP的發(fā)生，但如在病原菌潛伏期內(nèi)使用抗菌藥，則MDR病原菌感染的可能性增高。有證據(jù)表明在閉合性顱腦損傷患者急癥氣管插管后24小時內(nèi)預(yù)防性全身應(yīng)用抗菌藥，能預(yù)防ICU獲得性HAP。。

9、盡量避免或減少使用H2-受體阻滯劑和抗酸劑，或以硫糖鋁取代之。硫糖鋁能減少HAP發(fā)生，但消化道大出血的發(fā)生率稍高。

 醫(yī)院獲得性肺炎的注意事項：

10、輸注紅細(xì)胞及其他人血制品應(yīng)嚴(yán)格掌握指征。

11、強化胰島素治療使血糖維持在4.5～6mmol/L，能減少ICU患者發(fā)生院內(nèi)感染的概率、肺炎發(fā)病率和病死率，縮短其通氣治療時間和入住ICU時間。

12、對于已經(jīng)存在MDR菌感染病人做好床邊隔離，避免耐藥菌的播散。

13、診療器械特別是呼吸治療器械嚴(yán)格消毒、滅菌，切實執(zhí)行無菌操作制度。洗手是減少和防止交叉感染的最簡便和有效措施之一。

14、對于免疫力低下，如需要接受免疫抑制治療、粒細(xì)胞減少、糖尿病、嚴(yán)重營養(yǎng)不良等患者，應(yīng)該重點隔離，避免交叉感染，有條件時入住層流病房。

15、加強氣道護理，適當(dāng)活動，做好翻身叩背，促進排痰。對于氣管插管和氣管切開病人做好氣道濕化，加強吸痰。

16、盡可能減少各種有創(chuàng)管道的留置，如深靜脈置管、鼻胃管、導(dǎo)尿管、動脈測壓管等，同時盡量縮短留置時間。

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