山東省關(guān)于推進(jìn)我省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的指導(dǎo)意見

　　各市人力資源和社會(huì)保障局、財(cái)政局：

　　為貫徹落實(shí)《中共山東省委、山東省人民政府關(guān)于貫徹落實(shí)中發(fā)[2009]6號(hào)文件精神進(jìn)一步深化我省醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實(shí)施意見》(魯發(fā)[2009]16號(hào))和《山東省人民政府關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009-2011年)的通知》(魯政發(fā)[2009]90號(hào))精神，現(xiàn)就推進(jìn)我省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌提出以下指導(dǎo)意見：

　　一、指導(dǎo)思想

　　城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，是增強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障能力和基金抵御風(fēng)險(xiǎn)能力的有效手段，是促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展的重要舉措，是健全社會(huì)保障體系的客觀要求。推進(jìn)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的指導(dǎo)思想是，以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，按照加快推進(jìn)醫(yī)療保障制度建設(shè)的要求，以人為本，統(tǒng)籌規(guī)劃，整體設(shè)計(jì)，分步實(shí)施，逐步完善，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次，增強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)公平性，提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障能力。

　　二、目標(biāo)任務(wù)

　　在城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)行政策框架的基礎(chǔ)上，分別制定城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌辦法，盡快建立起較大范圍內(nèi)的基金調(diào)劑共濟(jì)機(jī)制和管理運(yùn)行機(jī)制，進(jìn)一步擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面，增強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力，不斷提高城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療待遇水平，更好地滿足參保人員的基本醫(yī)療需求。2010年，濟(jì)南、青島、東營、濟(jì)寧、威海、日照、萊蕪、臨沂、濱州等9個(gè)設(shè)區(qū)的市實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌，棗莊、煙臺(tái)、濰坊、泰安、德州、聊城、菏澤等7個(gè)設(shè)區(qū)的市實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市轄區(qū)統(tǒng)籌。2011年，全省實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌。

　　三、基本原則

　　城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌在各市制度框架內(nèi)獨(dú)立組織實(shí)施，全市范圍內(nèi)統(tǒng)一參保范圍和項(xiàng)目、統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一信息管理。

　　四、主要政策

　　(一)統(tǒng)一統(tǒng)籌范圍和項(xiàng)目

　　各市城鎮(zhèn)所有用人單位的職工(包括穩(wěn)定就業(yè)的農(nóng)民工)和退休人員、城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶業(yè)主及其雇工等從業(yè)人員都要納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌。不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的大專院校和中小學(xué)校學(xué)生(包括民辦高校、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本?？粕?、全日制研究生、職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生)、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民都要納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌。

　　城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌項(xiàng)目主要包括統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助，有條件的市可以將個(gè)人賬戶基金納入市級(jí)統(tǒng)籌。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌項(xiàng)目主要包括統(tǒng)籌基金，有條件的市可以參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的辦法，建立大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助并納入市級(jí)統(tǒng)籌，并可逐步將普通門診醫(yī)療費(fèi)用納入市級(jí)統(tǒng)籌。

　　(二)統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

　　各市要按照《山東省人民政府關(guān)于印發(fā)〈山東省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施方案〉的通知》(魯政發(fā)〔1999〕94號(hào))和《山東省人民政府關(guān)于貫徹國發(fā)〔2007〕20號(hào)文件開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的意見》(魯政發(fā)〔2007〕61號(hào))等有關(guān)規(guī)定要求，分別統(tǒng)一全市城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)比例、視同繳費(fèi)年限、最低繳費(fèi)年限、實(shí)際繳費(fèi)年限等政策，并按照規(guī)定，合理確定用人單位、職工的繳費(fèi)比例和各類參保人員的繳費(fèi)基數(shù)。

　　(三)統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)

　　各市要結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療消費(fèi)水平和參保人員基本醫(yī)療的需求情況，統(tǒng)一普通門診、門診慢性病種、住院醫(yī)療、大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助等待遇支付標(biāo)準(zhǔn)，包括個(gè)人賬戶劃入比例、統(tǒng)籌基金起付線、封頂線、個(gè)人分擔(dān)比例、藥品目錄和診療項(xiàng)目個(gè)人先行自付比例等政策。

　　(四)統(tǒng)一基金征繳、管理和使用

　　市級(jí)統(tǒng)籌的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳、管理和使用辦法，由各市按照國家和省的有關(guān)規(guī)定結(jié)合本地實(shí)際確定。有條件的市，可以一步到位，實(shí)行基金統(tǒng)一征繳、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一使用。暫不具備條件的市，在統(tǒng)一政策和管理辦法的基礎(chǔ)上，可先建立調(diào)劑金制度，積極創(chuàng)造條件，盡快過渡到基金統(tǒng)收統(tǒng)支。實(shí)行調(diào)劑金制度的地方，調(diào)劑金的上解比例由各市確定。上解的調(diào)劑金納入各市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶管理。各縣(市、區(qū))歷年結(jié)余的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理、使用和市級(jí)統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)基金的上解和下?lián)苻k法，按照權(quán)責(zé)清晰、有利于調(diào)動(dòng)各方面積極性的原則，由各市人力資源社會(huì)保障部門會(huì)同財(cái)政部門研究制定。各市人力資源社會(huì)保障、財(cái)政部門根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度有關(guān)規(guī)定，統(tǒng)一編制基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)算并組織實(shí)施，建立醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳和支出激勵(lì)約束機(jī)制。同時(shí)，對(duì)全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行管理和監(jiān)督，建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，加強(qiáng)基金核算及內(nèi)部監(jiān)控，保證基金安全運(yùn)行。

　　(五)統(tǒng)一經(jīng)辦管理流程

　　各市要根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程，制定全市統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記、繳費(fèi)申報(bào)、基金征繳、待遇支付、關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、檔案和財(cái)務(wù)管理等工作程序和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，做好醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作。各市要統(tǒng)一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的資格準(zhǔn)入條件、申報(bào)流程、變更程序、考核評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)和違規(guī)處罰等辦法，根據(jù)各級(jí)、各類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)，統(tǒng)一規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議文本、服務(wù)協(xié)議管理標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算模式，本著有利于落實(shí)各級(jí)權(quán)責(zé)的原則，合理劃分市、縣管理權(quán)限，方便參保人員在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)購藥。

　　(六)統(tǒng)一信息管理系統(tǒng)

　　各市要結(jié)合“金保工程”建設(shè)，進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，按照市級(jí)統(tǒng)籌工作的需要，積極籌集資金，加快系統(tǒng)升級(jí)改造，實(shí)行全市聯(lián)網(wǎng)管理。同時(shí)要順應(yīng)業(yè)務(wù)發(fā)展的趨勢(shì)和要求，積極探索電子病歷、電子檔案系統(tǒng)、財(cái)務(wù)系統(tǒng)與業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)相結(jié)合的工作模式。要積極配合省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)建設(shè)，按照省里的要求，統(tǒng)一全省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施編碼，規(guī)范門診慢性病種管理，便于異地就醫(yī)人員聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

　　五、組織領(lǐng)導(dǎo)

　　推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，各級(jí)要充分認(rèn)識(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作重要性、緊迫性和艱巨性，高度重視，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，精心組織實(shí)施。各市要高度重視調(diào)查研究工作，廣泛征求聽取有關(guān)部門和人員的意見建議，按照本指導(dǎo)意見精神，結(jié)合本地實(shí)際，制定具體的實(shí)施方案，并采取得力措施，認(rèn)真扎實(shí)的做好實(shí)施方案的宣傳、學(xué)習(xí)和培訓(xùn)。實(shí)施方案形成后及時(shí)報(bào)省人力資源和社會(huì)保障廳、財(cái)政廳備案。在建立市級(jí)統(tǒng)籌前，各縣(市、區(qū))不得自行調(diào)整有關(guān)政策,如特殊需要,應(yīng)當(dāng)報(bào)市批準(zhǔn)。市級(jí)人力資源社會(huì)保障、財(cái)政部門要加強(qiáng)對(duì)市級(jí)統(tǒng)籌的指導(dǎo)和協(xié)調(diào)，及時(shí)研究解決市級(jí)統(tǒng)籌推進(jìn)過程中出現(xiàn)的問題。要根據(jù)市級(jí)統(tǒng)籌工作的需要，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)行政、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和技術(shù)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)的建設(shè)，建立與醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展相適應(yīng)的人員和信息系統(tǒng)配置及經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制，明確實(shí)施市級(jí)統(tǒng)籌后經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職責(zé)和經(jīng)費(fèi)渠道，確保市級(jí)統(tǒng)籌工作的順利開展。

二○一○年九月三十日