2018護士資格證考試消化系統(tǒng)疾病腸梗阻知識點解析

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　　重要性：腸梗阻(含腸套疊、腸扭轉、腸粘連)是在護士資格考試消化系統(tǒng)疾病考試中常出現的疾病。

　　一、概述

　　胃腸道內容物由于病理因素發(fā)生通過障礙稱之為腸梗阻(intestinal　obstruction)。起病初，梗阻腸段先有解剖和功能性改變，繼而發(fā)生體液和電解質的丟失、腸壁循環(huán)障礙、壞死和繼發(fā)感染，最后可致毒血癥、休克、死亡。如能及時診斷、積極治療，大多能逆轉病情的發(fā)展，以致治愈。急性完全性腸梗阻是外科常見的急腹癥，一般僅次于急性闌尾炎和膽囊炎，在急腹癥中占第3位。

　　二、病因與發(fā)病機制

　　1.機械性腸梗阻

　　常見的病因有：

　　(1)腸外原因：①粘連與粘連帶壓迫;②嵌頓性外疝或內疝;③腸扭轉，常由于粘連所致;④腸外腫瘤或腹塊壓迫。

　　(2)腸管本身的原因：①先天性狹窄和閉孔畸形;②炎癥、腫瘤、吻合手術及其他因素所致的狹窄，如炎癥性腸病、腸結核、放射性損傷、腸腫瘤(尤其是結腸癌)、腸吻合等;③腸套疊，在成人較少見，多因息肉或其他腸管病變引起。

　　(3)腸腔內原因：由于成團蛔蟲、異物或糞塊等引起腸梗阻已不常見。巨大膽石通過膽囊或膽總管—十二指腸瘺管進入腸腔可產生膽石性腸梗阻。

　　2.動力性腸梗阻

　　(1)麻痹性：腹部大手術后、腹膜炎、腹部外傷、腹膜后出血、某些藥物、肺炎、膿胸、膿毒血癥、低鉀血癥或其他全身性代謝紊亂均可并發(fā)麻痹性腸梗阻。

　　(2)痙攣性：腸道炎癥及神經系統(tǒng)功能紊亂均可引起腸管暫時性痙攣。

　　3.血管性腸梗阻

　　腸系膜動脈栓塞或血栓形成和腸系膜靜脈血栓形成為主要原因。

　　三、病理

　　腸梗阻的主要病理生理改變?yōu)槟c膨脹、體液和電解質的丟失以及感染和膿毒血癥。

　　1.腸膨脹

　　機械性腸梗阻時，梗阻以上的腸腔因積液積氣而膨脹，梗阻以上腸段對腸梗阻的最先反應是增強蠕動，而強烈的蠕動引起腸絞痛。腸腔內積氣的70%是咽下的空氣。其余30%的積氣是腸內產生的CO2、H2、CH4等氣體。

　　2.體液和電解質的丟失

　　腸膨脹可引起反射性嘔吐。急性腸梗阻特別是高位小腸梗阻時，常有劇烈頻繁的嘔吐，大量水分和電解質(包括鉀、鈉、氯、氫、重碳酸鹽離子)被排出體外。如梗阻位于十二指腸梗阻的上段，則易產生低鉀、低氯性堿中毒。在絞窄性腸梗阻時，血和血漿的丟失尤其嚴重。因此，多發(fā)生脫水伴少尿、氮質血癥和酸中毒。嚴重者可發(fā)生低血壓和低血容量休克。血鉀過低可引起腸麻痹，進而加重腸梗阻的發(fā)展。

　　3.感染和毒血癥

　　單純性機械性小腸梗阻時，腸內細菌和毒素不能通過正常的腸粘膜屏障，因而其危害不大。絞窄性腸梗阻時，絞窄段腸腔內的液體中含有大量細菌(如梭狀芽孢桿菌、鏈球菌、大腸桿菌)、血液和壞死組織;細菌的毒素，以及血液和壞死組織的分解產物均具有強烈的毒性。這種液體通過破損或穿孔的腸壁進入腹腔后，可引起強烈的腹膜刺激和感染，如被腹膜吸收，則可引起膿毒血癥。嚴重的腹膜炎和毒血癥是腸梗阻最常見的死亡原因。

　　四、診斷要點

　　分型分期

　　腸梗阻的病因不同，表現各異。預后也大相徑庭，故對腸梗阻應作出較為明確的分類。

　　1.按腸梗阻發(fā)病的基本原因可分為

　　(1)機械性腸梗阻：是由于腹腔內存在著器質性病變或腸道內存在著阻礙物所致。

　　①腸腔內的阻塞：如息肉、蛔蟲、膽結石及各類糞石等。

　?、谀c管病變：嬰兒以先天性腸道閉鎖或狹窄多見。成人多為腫瘤、結核、Crohn病、憩室及放射性腸炎等。

　?、勰c管外疾?。憾酁榧韧中g或炎癥造成的粘連，使小腸扭曲成角甚使其扭轉，或者形成粘連帶壓迫腸管使腔狹窄。各種嵌頓的腹壁疝(股疝、腹股溝斜疝、臍疝等)及腹內疝也是梗阻的常見原因。其他腹腔內腫物、膿腫等。

　　(2)動力性腸梗阻

　?、俾楸孕阅c梗阻：多發(fā)生在腹部手術后，腹膜炎、腹膜后血腫、腎周圍膿腫以及感染中毒性休克、低鉀等情況下。這是由于神經、體液等因素直接刺激腸壁肌肉，使其失去蠕動能力而產生梗阻。

　　②痙攣性腸梗阻：比較少見，且為短暫性的，梗阻是由于腸肌痙攣性收縮以致腸腔縮小而引起，偶見于腸道炎癥或神經功能紊亂。

　　所謂的假性腸梗阻，臨床上有腸梗阻的癥狀和體征，但無腸腔內或腔外的機械性梗阻因素存在，表現為某一腸段或所有腸管的擴張，臨床上可表現為急性或慢性發(fā)作。根據其病因、病理可分為繼發(fā)性和原發(fā)性。前者可發(fā)生于久病的老人、腦血管意外、心肌梗死、某些內分泌病、電解質紊亂、癔癥及某些藥物(如抗膽堿能藥、鴉片類及某些化療藥物)等。

　　(3)缺血性腸梗阻：腸管無機械性阻塞而是由于腸系膜血管病變直接引起。見于腸系膜血管栓塞、腸系膜血管血栓形成、腸系膜血管血流灌注不足等。因其引起腸壁缺血，繼而引起蠕動不能而造成腸梗阻。

　　2.按腸壁是否發(fā)生血液供應障礙可分為(1)單純性腸梗阻：只有腸腔內容物通過障礙而無血液循環(huán)障礙。

　　(2)絞窄性腸梗阻：腸腔內容物的通過及腸壁的血液循環(huán)均發(fā)生障礙?？捎赡c系膜血管疾病直接引起，也可由機械性腸梗阻發(fā)展而來。閉襻性腸扭轉及腸套疊易發(fā)生梗阻腸段的血液循環(huán)障礙而成為絞窄性腸梗阻。

　　3.按梗阻發(fā)生的部位可分為

　　(1)小腸梗阻：又可分為高位小腸梗阻與低位小腸梗阻，前者主要指發(fā)生于十二指腸或空腸的梗阻，后者主要指遠端回腸的梗阻。

　　(2)結腸梗阻：多發(fā)生于左側結腸，尤以乙狀結腸或乙狀結腸與直腸交界處為多見。

　　4.按梗阻的程度可分為完全性腸梗阻與不完全性(或部分性)腸梗阻。不完全性腸梗阻可發(fā)展為完全性腸梗阻。

　　5.按起病的緩急可分為急性腸梗阻與慢性腸梗阻，但急性與慢性并無絕對界限。

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　　五、臨床表現

　　1.癥狀

　　急性小腸梗阻主要的癥狀為：

　?、俑雇矗簽榈湫偷年嚢l(fā)性絞痛，有間歇期，腹痛發(fā)作時伴有腸鳴音亢進或有高調的氣過水音。梗阻的部位愈靠近遠端疼痛愈重，但疼痛發(fā)作的時間間隔也較久，一般為3~9min發(fā)作1次。若發(fā)生腸麻痹則腸絞痛減輕或消失。

　?、趪I吐：嘔吐開始為胃內容物，后則為腸內容物。小腸上端梗阻，嘔吐頻繁而量大，為胃內容物、十二指腸液、膽汁。下端梗阻嘔吐物量少，可呈糞便樣。

　?、鄹姑洠涸诠Ｗ璧暮笃诔霈F，近端梗阻較輕，遠端梗阻較重，腸麻痹時則更重。在絞窄性腸梗阻時，腹脹呈不對稱性。

　?、芘艢馀c排便停止：大部分腸梗阻病人有排氣、排便停止。由于腸系膜血管栓塞可排血便或稀水樣便。

　?、萦忻撍Y狀：如口渴、尿少、心悸等。

　　2.體征

　?、僭缙冢航g痛發(fā)作時可看到臍固有腸型出現，并有蠕動波，局部有壓痛，腸鳴音亢進，并有高調氣過水音、金屬音。

　?、诤笃冢焊姑浿饾u加重，若有腹肌緊張伴有反跳痛，明顯壓痛，即腹膜刺激征時，為絞窄性腸梗阻的體征，表示已有腸管壞死。當發(fā)生腸麻痹時腹脹明顯加重，腸鳴音減弱或消失，偶可聽到聲音弱但音調高的金屬音。

　　③可有脫水及休克體征。

　?、荏w溫可升高，此表明腸壞死的可能。

　?、輵⒁飧共坑袩o手術瘢痕及疝。

　　六、實驗室檢查

　　1.血常規(guī)檢查

　　有血液濃縮現象，若有白細胞升高，表明有腸壞死的可能。

　　2.查血鉀、鈉、氯、血糖、尿素氮、二氧化碳結合力，以確定有無電解質紊亂及酸堿平衡失調。

　　3.查血磷、肌酸激酶在腸壁壞死時可升高。

　　七、影像學檢查

　　1.X線檢查：腸梗阻后3~6h，其典型X線表現為腸管擴張充氣，立位有液平面。充氣及積液的直徑在3cm左右。若直徑大于5~7cm時，應考慮為結腸梗阻。

　　2.B型超聲檢查：其對腸梗阻的診斷有一定的幫助，表現為梗阻的上端腸管擴張，管徑增寬。因腸管內有液體和氣體積存，故在腸管流動及反流活躍，并可形成多囊樣改變。

　　八、其他檢查

　　若有腹水征，腹腔穿刺抽出腹水呈血性，表明腸壁壞死。

　　九、鑒別診斷

　　在小腸梗阻的早期則需與其他原因引起的腹痛鑒別，而確診為腸梗阻后，則需鑒別其發(fā)生的部位，機械性還是麻痹性，單純性還是絞窄性，引起腸梗阻的原因。

　　1.小腸梗阻的早期需與急性胃腸炎、急性胰腺炎、急性潰瘍病穿孔相鑒別

　　雖其皆有腹痛、嘔吐，但不會出現腸梗阻的癥狀與體征。

　　2.機械性腸梗阻與麻痹性腸梗阻的鑒別

　　機械性腸梗阻在疾病的晚期也可發(fā)生麻痹性腸梗阻，但也有開始即出現麻痹性腸梗阻者，如感染中毒、休克、低血鉀等。

　　3.腸梗阻發(fā)生的部位

　　小腸梗阻還是結腸梗阻。

　　4.單純性與絞窄性腸梗阻的鑒別。

　　此外應根據病史，注意尋找發(fā)病因素，如有腹部手術史，粘連可能性大;有疝史，嵌頓可能性大;休克、嚴重感染，麻痹可能性大。

　　十、治療概述

　　1.內科治療

　　(1)禁食，持續(xù)胃腸減壓。

　　(2)糾正水、電解質及酸堿平衡失調。

　　(3)應用抗生素，以抑制腸道細菌繁殖，常用的抗生素如滅滴靈、氧哌嗪青霉素、頭孢菌素等。

　　(4)中藥：復方大承氣湯，適用于一般腸梗阻氣脹較重者。甘遂通結湯，適用于重型腸梗阻腸腔積液較多者。

　　(5)石蠟油、生豆油或菜子油，200~300ml，分2次口服或由減壓管灌入。適用于病情較輕、體質較弱、不宜急劇瀉下的患者，如蛔蟲性腸梗阻、結核性腹膜炎后，部分性腸梗阻等。

　　(6)針刺足三里、中脘、天樞、內關、合谷、內庭等穴位，有止痛止嘔，調節(jié)腸道功能的作用。

　　2.外科手術治療

　　適用于絞窄性腸梗阻、嵌頓性外疝、先天性畸形和腫瘤引起的腸梗阻、缺血性腸梗阻，以及病程長而全身狀況不良的單純性機械性腸梗阻，尤其是早期不完全性腸梗阻，例如蛔蟲、異物、或糞便阻塞以及腹腔結核、炎性粘連所致的腸梗阻。

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