2008年公務(wù)員醫(yī)療體制改革問題復(fù)習(xí)資料

一、現(xiàn)象與材料

從1980年開始，我國就開始了“醫(yī)改”的漫長之路。但一系列的改革措施實(shí)施之后，卻并沒有達(dá)到預(yù)期的效果。作為一種特殊的服務(wù)，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)涉及公共衛(wèi)生、疾病預(yù)防、醫(yī)療保障、臨床服務(wù)等內(nèi)容。它既不應(yīng)由政府大包大攬全部承擔(dān)，也不能簡單地推向市場，推給社會和居民，而應(yīng)實(shí)行以政府為主導(dǎo)、適當(dāng)發(fā)揮市場機(jī)制作用的方針。因此，推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的改革發(fā)展，一個很重要的問題就是要處理好政府與市場的關(guān)系，加大政府在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中承擔(dān)的責(zé)任，強(qiáng)化政府的干預(yù)行為。

    材料：
1. 衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，我國醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用增速超過了人均收入的增長，醫(yī)藥衛(wèi)生開銷已成為家庭食物、教育支出后的第三大消費(fèi)。
一方面，從1997年到2002年6年期間，我國衛(wèi)生總費(fèi)用從33849億元上漲到2002年的51503億元，上漲幅度為52.16%；在衛(wèi)生總費(fèi)用中，居民個人承擔(dān)的衛(wèi)生費(fèi)用支出從1997年的19251億元上漲至31133億元，個人承擔(dān)費(fèi)用占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例從1997年的56.87%上升到2002年的60.45%，其絕對額上漲幅度為61.72%。
另一方面，在這六年間，我國居民工資總收入從1997年的94053億元上漲到2002年的131611億元，上漲幅度僅為39.93%；其中國有單位的工資總額從1997年的7211億元上漲到2002年89486億元，上漲幅度僅為24.10%。
從以上兩組數(shù)據(jù)可以看出，個人衛(wèi)生費(fèi)用支出無論是從總額還是從相對額角度來說，其上漲幅度都高于衛(wèi)生總費(fèi)用支出的指標(biāo)，同時(shí)，個人衛(wèi)生費(fèi)用支出上漲幅度也遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過職工工資收入上漲幅度。
其結(jié)果是正如衛(wèi)生部高強(qiáng)部長在《關(guān)于我國醫(yī)療衛(wèi)生改革的報(bào)告》中列舉的那樣：“群眾有病時(shí)，有48.9%的居民應(yīng)就診而不去就診，有29.6%的居民應(yīng)住院而不住院”。這也是造成社會對醫(yī)療衛(wèi)生體制改革產(chǎn)生不滿的因素之一。
2. 在我國的醫(yī)院醫(yī)療收入中，藥費(fèi)收入的比重平均達(dá)到60%以上，少數(shù)中小醫(yī)院高達(dá)70%-80%。同國際比較，我國藥費(fèi)收入在醫(yī)療費(fèi)用收入中所占比重過高。例如經(jīng)濟(jì)合作和發(fā)展組織（OECD）國家同類指標(biāo)在5%-20%，一般發(fā)展中國家和地區(qū)的同類指標(biāo)為15%-40%。藥費(fèi)在醫(yī)療收入的比重說明醫(yī)院的運(yùn)行在很大程度上是依賴藥費(fèi)收入，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體制使得有的醫(yī)生不愿開低價(jià)藥。治療感冒，可以用幾毛錢一支的青霉素，但很多醫(yī)生都直接開數(shù)十元甚至上百元一支的“頭孢”三代或四代。
另外，藥品定價(jià)越高越好賣。以阿莫西林為例，0.25g×24粒裝的生產(chǎn)成本只有1.5元，醫(yī)藥公司底價(jià)4元，醫(yī)院進(jìn)價(jià)11.8元，醫(yī)院零售價(jià)達(dá)到15.5元。一些降價(jià)藥也搖身變成所謂的“新藥”。幾元錢的奧美拉唑成分不變，換個包裝就變成了50多元一盒的“新藥”。
3. 醫(yī)療衛(wèi)生資源利用效率不高。衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)表明，雖然我國人口還在增長，但全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總門診量卻在下降。2004年全國醫(yī)院和衛(wèi)生院門診量為22.03億人次，比1994年減少了0.41億人次。但同期城鄉(xiāng)居民的兩周患病率卻從140.1‰提高到143.0‰。這說明，并非健康改善減少了城鄉(xiāng)居民對醫(yī)療服務(wù)的需求。
同時(shí)，醫(yī)院的床位使用率也明顯下降，全國醫(yī)院的病床使用率在上個世紀(jì)80年代一直維持在80%以上，進(jìn)入90年代便一路下滑，2005年全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)病床使用率也不過是62.9%。
改革開放造就了不同層次的收入群體，不同層次的收入群體對醫(yī)療服務(wù)的有著不同的需求。而我國多數(shù)綜合性醫(yī)院走的是“大而全”的發(fā)展模式，水平比較接近，服務(wù)類型比較單一，未能滿足患者不同層次的需求。于是就出現(xiàn)這樣的情況，低收入階層對得不到最低醫(yī)療服務(wù)不滿意，中等收入階層對得不到與自己收入水平相適應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)不滿意，富裕階層對自己花錢買不到超值的醫(yī)療服務(wù)也不滿意。
4. 我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中存在的一個突出問題，就是醫(yī)療衛(wèi)生資源總體不足，配置不合理，農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)居民和城市居民享受的醫(yī)療待遇有很大的差別。
以醫(yī)療衛(wèi)生資源分配為例，我國醫(yī)療資源約80%集中在城市，其中2/3又集中在大醫(yī)院。在醫(yī)療服務(wù)層次和結(jié)構(gòu)方面，衛(wèi)生資源集中在二、三級醫(yī)院，基層衛(wèi)生服務(wù)和農(nóng)村的衛(wèi)生資源嚴(yán)重不足。大醫(yī)院規(guī)模越來越大，條件越來越高，設(shè)備越來越好，收費(fèi)也越來越多。相比之下，廣大農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員不斷流失，設(shè)備老化，房屋破舊，患病者被迫到外地，到大醫(yī)院求醫(yī)問藥。
進(jìn)入90年代以后，城市醫(yī)療服務(wù)供不應(yīng)求的矛盾已基本解決，卻沒有及時(shí)把擴(kuò)大供給的政策調(diào)整到促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的內(nèi)涵發(fā)展上來。在多方辦醫(yī)的形勢下，衛(wèi)生行業(yè)管理未能得到相應(yīng)的健全和加強(qiáng)，致使醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置越來越不合理。
衛(wèi)生部高部長就此指出：“過去我們經(jīng)常說，中國的衛(wèi)生事業(yè)走的是低投入、高產(chǎn)出、低成本、高效益的路子。但用科學(xué)發(fā)展觀來審視，這是以影響群眾利益和加重醫(yī)療衛(wèi)生人員，特別是優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員負(fù)擔(dān)為代價(jià)的?！薄案鶕?jù)我國的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和群眾承受能力，我國的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)該走低水平、廣覆蓋的路子，而我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展卻走了一條高水準(zhǔn)、低覆蓋的路子”。
5. 醫(yī)療保障體系不健全，相當(dāng)多的群眾靠自費(fèi)就醫(yī)。目前在城鎮(zhèn)地區(qū)，醫(yī)療保障（保險(xiǎn)）制度所覆蓋的人群大約有1億人左右，不足全部城鎮(zhèn)從業(yè)人員的半數(shù)；在農(nóng)村地區(qū)，則只有全部人口的10%左右。城鎮(zhèn)醫(yī)保的目標(biāo)人群只包括就業(yè)人員及符合條件的退休人員，將絕大部分少年兒童、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口、非公有制部門的從業(yè)人員，以及以農(nóng)民工為代表的流動人員排斥在外。農(nóng)村醫(yī)保由于采取自愿參加的原則，事實(shí)上只有農(nóng)村中相對富裕的群體才能參加。而最貧困的農(nóng)村居民，通常也是最需要幫助的人，卻因?yàn)槿狈U費(fèi)能力而無法參加醫(yī)保。
近年來，全國開展了新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作，到2005年年底已覆蓋1.8億多人，但籌資力度小，保障力度還不大。據(jù)調(diào)查顯示，目前有60%以上居民沒有任何醫(yī)療保障，基本上靠自費(fèi)看病。一些農(nóng)村因病致貧、因病返貧的居民占貧困人口的1/3。
據(jù)勞動和社會保障部有關(guān)官員介紹，目前我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革主要存在四大難題。
一是醫(yī)療服務(wù)管理效力有限。雖然現(xiàn)階段醫(yī)療服務(wù)管理工作有所加強(qiáng)，但控制醫(yī)療費(fèi)用支出不合理上漲的機(jī)制建設(shè)還沒有從根本上得到解決。目前醫(yī)療服務(wù)管理的措施還主要是加強(qiáng)日常監(jiān)督檢查、簽訂協(xié)議、事后審查，管理效力非常有限，醫(yī)療費(fèi)用上漲壓力仍然很大。
二是基金管理成本高、手續(xù)繁雜，部分統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金當(dāng)期收不抵支。
三是國有關(guān)閉破產(chǎn)、轉(zhuǎn)制企業(yè)退休人員的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用來源沒有明確穩(wěn)定的渠道。
四是對部分人群缺乏制度性安排。當(dāng)前，制度適用范圍雖然已從城鎮(zhèn)職工逐步擴(kuò)大到靈活就業(yè)人員和農(nóng)民工，但原公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度遺留的職工家屬和大學(xué)生的醫(yī)療保險(xiǎn)問題還沒有相應(yīng)的制度性安排，城鎮(zhèn)其他要求參加醫(yī)保的居民也越來越多。
6. 河南2006年悄然進(jìn)行的醫(yī)療體制改革，引起行業(yè)震動。
2006年8月10日，河南省發(fā)改委、省衛(wèi)生廳公開宣布，從即日起，將在新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院一附院、焦作市二院、信陽市六院三家醫(yī)院進(jìn)行首批試點(diǎn)，對順產(chǎn)孩子或者做單純性闌尾炎闌尾切除術(shù)等30種疾病治療將執(zhí)行“按病種收費(fèi)”，也即單病種定價(jià)。這種由政府主導(dǎo)、實(shí)行單病種定價(jià)的醫(yī)院收費(fèi)制度改革在全國尚屬首家。
河南省發(fā)改委收費(fèi)處孫西林副處長介紹說，這是指某一單純性疾病患者從入院到出院，整個過程的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，患者就按這個定價(jià)付費(fèi)，超出部分由院方承擔(dān)。根據(jù)河南省衛(wèi)生廳提供的資料稱，本次制定的30個病種價(jià)格是指患者從確診入院，按治療臨床路徑最終達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)出院整個治療過程發(fā)生的各類就醫(yī)費(fèi)用，是單病種的最高限價(jià)。各試點(diǎn)醫(yī)院可在不超過最高價(jià)格的前提下，自主確定實(shí)際執(zhí)行價(jià)格。此前4月1日，河南省已在全省443家二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行單病種限價(jià)管理，該項(xiàng)醫(yī)改推出不到半年，其規(guī)模之大、執(zhí)行之徹底，同樣在全國尚屬首例。
新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院（下稱一附院）醫(yī)務(wù)科長肖志堅(jiān)對記者表示，“執(zhí)行限價(jià)后，我們30個病種的平均費(fèi)用較去年平均降低了19%-20%?！?BR>在大量調(diào)研基礎(chǔ)上，2月9日，河南省衛(wèi)生廳聯(lián)合省中醫(yī)管理局一同發(fā)布了《關(guān)于全省二級及二級以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行單病種限價(jià)管理的通知》（以下簡稱《通知》），具有實(shí)質(zhì)性意義的單病種收費(fèi)改革措施公之于眾。從4月1日正式實(shí)施，涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)到443家。效果顯而易見。限價(jià)病種的總費(fèi)用大幅降低。以正常分娩為例，河南省人民醫(yī)院去年出院患者平均費(fèi)用2700元，實(shí)行限價(jià)管理后則降至1900元，降價(jià)幅度近30%。按年度收治360例計(jì)，僅此一項(xiàng)該院就將向社會累計(jì)讓利28萬元。
但是，單病種限價(jià)并非一劑萬能藥?！艾F(xiàn)在面臨的首要問題就是醫(yī)院內(nèi)部對實(shí)施單病種限價(jià)積極性不高。”肖志堅(jiān)稱，“由于臨床科室早已習(xí)慣了傳統(tǒng)式的治療手段和用藥，現(xiàn)在徹底規(guī)范了，個人和科室的利益必然受到影響?！睘榫彌_壓力，一附院提出，要對年度考評中排名前10位的單病種限價(jià)科室進(jìn)行獎勵，以此作為其減收部分的適當(dāng)補(bǔ)償。“作為醫(yī)院來說，雖然限價(jià)病種目前在醫(yī)院總病種中的比重只有5.56%，對經(jīng)濟(jì)收入的影響也十分有限，但若想長期可持續(xù)性發(fā)展，院領(lǐng)導(dǎo)在兼顧社會效益的同時(shí)，也不得不考慮經(jīng)濟(jì)效益和成本問題?！?BR>據(jù)市場人士分析，正在各地四面開花的單病種限價(jià)改革正在面臨不正當(dāng)競爭的威脅，尤其是在一些中小城市。
肖志堅(jiān)說，“我受衛(wèi)生廳委托在下面督導(dǎo)檢查的時(shí)候，就發(fā)現(xiàn)有這樣的現(xiàn)象：三家醫(yī)院，同時(shí)對單純性闌尾炎限價(jià)，你定2000元，他定1900元，我就定1800元。如果我們是同級別醫(yī)院，病人肯定會選擇我。如此單純地拼價(jià)格，難免會在質(zhì)量上打折扣，這也是政府部門最不愿意看到的?！睂?shí)際上，單病種限價(jià)遭遇的挑戰(zhàn)遠(yuǎn)比這復(fù)雜?！叭绻銏?bào)出了最高限價(jià)，病人通過臨床路徑痊愈出院自然皆大歡喜，但如果中間出現(xiàn)一些并發(fā)癥，這時(shí)你往往很難界定是誰的責(zé)任，那么糾紛就．可能產(chǎn)生了?！?BR>二、原因分析
1. “醫(yī)藥不分”、“以藥養(yǎng)醫(yī)”的機(jī)制不合理。
我國公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償方式有三種，即財(cái)政補(bǔ)助、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格收入和藥品批零差價(jià)收入。但是國家對醫(yī)療衛(wèi)生撥款相對額逐年下降，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格長期又不能彌補(bǔ)成本。在這兩種補(bǔ)償不到位的情況下，又允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)在業(yè)務(wù)范圍內(nèi)向患者零售藥品，按藥品批發(fā)價(jià)，西藥加成15%、中藥加成25%-30%銷售，并免征流轉(zhuǎn)稅和所得稅，售藥收益全部歸醫(yī)院，這樣，醫(yī)院銷售的藥品越多、越貴，醫(yī)院的發(fā)展和醫(yī)務(wù)人員的收入就越有保障。據(jù)調(diào)查，醫(yī)院等級越低，診療手段越缺乏，對藥品的依賴程度越高，藥品收入比重越大。
另外，一些地方政府利用“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策把醫(yī)院作為創(chuàng)收單位，迫使公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)扭曲的商業(yè)化，逐利行為不斷強(qiáng)化。攀升不止的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)不斷地壓到了居民個人身上，中低收入人群醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的日益加重。
2. 藥廠低水平重復(fù)生產(chǎn)，藥品“高定價(jià)、高回扣”導(dǎo)致藥價(jià)虛高。
由于市場準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)較低，藥品生產(chǎn)和流通領(lǐng)域的低水平重復(fù)建設(shè)相當(dāng)嚴(yán)重，造成同種藥品有幾十家、甚至上百家企業(yè)生產(chǎn)，仿制藥品嚴(yán)重供大于求?，F(xiàn)在80%藥品通過醫(yī)院銷售，眾多生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)面對數(shù)量有限、且“以藥養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)院，只得把價(jià)格折扣、回扣等作為推銷藥品的主要手段，通過自銷、總經(jīng)銷、省市代理等多種形式，千方百計(jì)將藥品打入醫(yī)院。為了能讓藥品順利進(jìn)入醫(yī)院、藥店，企業(yè)還想方設(shè)法將價(jià)格定得高一些，以留下更多的折扣空間吸引醫(yī)院，于是出現(xiàn)了“價(jià)格越高越好賣”這種有悖于市場競爭規(guī)律的怪現(xiàn)象。此外，由于競爭激烈，為了地方制藥企業(yè)的生存和發(fā)展，在參考生產(chǎn)成本的前提下，各地價(jià)格部門也會在政策允許范圍內(nèi)，對本地主要企業(yè)的重點(diǎn)品種在價(jià)格上給予扶持。

3. 醫(yī)療衛(wèi)生資源利用效率不高的主要原因有以下三個方面：
（1）醫(yī)療衛(wèi)生資源浪費(fèi)嚴(yán)重。目前，供方誘導(dǎo)需求是一個相當(dāng)普遍和嚴(yán)重的問題。所謂供方誘導(dǎo)需求，是指醫(yī)療服務(wù)提供者為了自身的利益，利用掌握的知識和信息影響患者進(jìn)行不必要的消費(fèi)。在我國，供方過度服務(wù)的表現(xiàn)形式主要有大處方、抗生素濫用、大檢查、大手術(shù)等。
（2）醫(yī)療衛(wèi)生資源沒有用于成本效益好的項(xiàng)目。越來越多的醫(yī)療衛(wèi)生資源用于購買昂貴的城市醫(yī)院服務(wù)，但用于購買低廉的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)費(fèi)很少。同時(shí)，這也擠占了購買成本效益較優(yōu)的公共衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)費(fèi)。
（3）多層次辦醫(yī)格局不完善，未能提供多層次的醫(yī)療服務(wù)。多層次的醫(yī)療服務(wù)需要多層次的醫(yī)療服務(wù)提供主體。然而在我國，國家基本上對醫(yī)院進(jìn)行壟斷經(jīng)營，無論是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院還是城市大型綜合性醫(yī)院，民營者只占很小的比例，絕大多數(shù)依然為政府所辦。比較合理的辦醫(yī)格局應(yīng)該是公立醫(yī)院和私立醫(yī)院同時(shí)存在，并且在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域都有相當(dāng)影響。公立醫(yī)院負(fù)責(zé)基本醫(yī)療服務(wù)，保障醫(yī)療服務(wù)的公平性；私立醫(yī)院負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)的超值部分。
4. 指導(dǎo)思想不明確，導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不合理
（1）我國計(jì)劃經(jīng)濟(jì)下原有的“條塊分割”管理體制，致使行政管理機(jī)構(gòu)重疊。醫(yī)療資源的設(shè)置不是從區(qū)域內(nèi)人群衛(wèi)生服務(wù)需求出發(fā)，對服務(wù)半徑，人口和交通便利程度，貼近和方便群眾考慮不多，難以實(shí)現(xiàn)全行業(yè)的宏觀管理。
（2）鑒于我國的國情并考慮到國際上的普遍做法，對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行分類改革是合理的選擇。但是在抓什么、放什么的問題上，有關(guān)改革的基本導(dǎo)向是“抓大放小”。
然而，在醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)方面，要想充分保證醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的普及性，就需要優(yōu)先發(fā)展初級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，而不是那些三級以上的城市大型綜合醫(yī)院。特別是城市醫(yī)療體系已經(jīng)相對完善，三級以上的大型綜合醫(yī)院已基本具有自己運(yùn)行能力的情況下，改革投入的重點(diǎn)應(yīng)該是廣大農(nóng)村地區(qū)和城市的社區(qū)醫(yī)療。從這個意義上講，可能“抓小放大”比“抓大放小”更為合理。按照“抓小放大”的思想，我國的醫(yī)療衛(wèi)生資源應(yīng)該更多的向農(nóng)村地區(qū)和城市社區(qū)傾斜。
（3）我國尚未建立完善的醫(yī)療保障制度。定點(diǎn)醫(yī)院全在大醫(yī)院，缺乏引導(dǎo)需求向社區(qū)分流的機(jī)制。同時(shí)，醫(yī)療保障制度也缺乏對衛(wèi)生服務(wù)供需雙方行為的規(guī)范，直接造成衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。
5. 醫(yī)療保障體系建設(shè)滯后，醫(yī)療保險(xiǎn)體系建設(shè)需要進(jìn)一步健全。
（1）90年代之前，我國黨政機(jī)關(guān)事業(yè)單位享受全面的公費(fèi)醫(yī)療，企業(yè)和集體所有制的城鎮(zhèn)職工由所在單位共同集資形成勞保醫(yī)療，而農(nóng)村居民依靠農(nóng)村合作社提供合作醫(yī)療。1994年，政府開始縮減公費(fèi)醫(yī)療的覆蓋范圍，并開始在城鎮(zhèn)職工中試點(diǎn)推廣社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)。社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基本原則是：由用人單位按職工工資總額的6%繳費(fèi)，而職工按其自身工資收入的2%繳費(fèi)，同時(shí)政府補(bǔ)貼一部分，三方共同形成統(tǒng)籌賬戶，用來為職工支付70%-90%比例不等的醫(yī)藥衛(wèi)生費(fèi)用。至今，社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋了1.3億城鎮(zhèn)職工，大約只占城鎮(zhèn)職工的30%。
（2）在農(nóng)村，起源于抗日戰(zhàn)爭時(shí)期的合作醫(yī)療制度，由群眾自發(fā)集資，實(shí)行互助共濟(jì)，這在很長一段時(shí)間為占80%人口的農(nóng)村地區(qū)提供了較為成功的基層衛(wèi)生保健，它給廣大農(nóng)民提供了低價(jià)、適宜的醫(yī)療保健技術(shù)服務(wù)，滿足了大多數(shù)人的基本衛(wèi)生需求。到1976年，全國農(nóng)村約有90%的行政村實(shí)行了合作醫(yī)療制度。20世紀(jì)70年代末期，由于農(nóng)村推行了家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制為主要內(nèi)容的經(jīng)濟(jì)體制改革，建立了統(tǒng)分結(jié)合的雙層經(jīng)營體制，原有的“一大二公”、“隊(duì)為基礎(chǔ)”的社會組織形式解體，農(nóng)村合作醫(yī)療也隨之大幅衰減，1989年的統(tǒng)計(jì)表明，繼續(xù)堅(jiān)持合作醫(yī)療的行政村僅占全國的5%。
2003年，政府在農(nóng)村開始推廣新型農(nóng)村合作醫(yī)療，這一制度的推行得到了各級地方政府和廣大農(nóng)民的積極響應(yīng)，試點(diǎn)范圍不斷擴(kuò)大。由于試點(diǎn)運(yùn)行時(shí)間較短，目前新型合作醫(yī)療的農(nóng)村人口覆蓋比例不足40%。
（3）醫(yī)療保障具有充當(dāng)保險(xiǎn)者和第三方購買者的功能。醫(yī)療保障的保障功能能夠使低收入者不會因?yàn)橘M(fèi)用問題而對醫(yī)院望而卻步；醫(yī)療費(fèi)用可以在健康人群和病患之間分?jǐn)偅部梢栽谌藗兘】禃r(shí)段和生病時(shí)段分?jǐn)?，從而避免目前大部分醫(yī)療費(fèi)用均由病人在某一特定時(shí)間段負(fù)擔(dān)的局面。醫(yī)療保障的另外一個重要的功能就是建立醫(yī)療服務(wù)的第三方購買者。當(dāng)人們把醫(yī)療費(fèi)用交給醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)之后，醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)就可以以集體的力量，成為醫(yī)療服務(wù)市場上具有強(qiáng)有力的購買者，從而有能力運(yùn)用各種手段來控制醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的行為，確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與價(jià)格相匹配。正是我國醫(yī)療保障的保險(xiǎn)者、第三方功能發(fā)揮有限，醫(yī)療費(fèi)用增長過快沒有得到有效控制。

三、對策與措施
1. 堅(jiān)持醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的基本原則
醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的基本方向應(yīng)該是：在理順政府職能的前提下，推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。因此，在推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革時(shí)，必須堅(jiān)持以下三條基本原則：
（1）堅(jiān)持走適合我國國情的發(fā)展道路不能變，不能盲目照搬外國的發(fā)展模式；
（2）堅(jiān)持衛(wèi)生事業(yè)為人民健康服務(wù)的宗旨和公益性質(zhì)不能變，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不能變成追求經(jīng)濟(jì)利益的場所；
（3）政府承擔(dān)公共衛(wèi)生和維護(hù)居民健康權(quán)益的責(zé)任不能變，增加衛(wèi)生投入、提供公共服務(wù)、加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管依然是各級政府的重要職責(zé)。
2. 整治藥品和醫(yī)療器械生產(chǎn)、流通、消費(fèi)等環(huán)節(jié)的市場秩序，建立高效的醫(yī)藥監(jiān)管機(jī)制。
（1）政府應(yīng)對藥品和醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)實(shí)行嚴(yán)格的生產(chǎn)許可制度、質(zhì)量檢查制度、等級管理制度，建立完善的藥品流通領(lǐng)域監(jiān)管機(jī)制。
（2）完善藥品價(jià)格管理機(jī)制，從有代表性的制藥企業(yè)中篩選部分藥品進(jìn)行嚴(yán)格審查，確定出廠價(jià)格。同時(shí)，政府定價(jià)應(yīng)經(jīng)過老師論證和公開聽證兩道程序，合理確定藥品價(jià)格。
（3）進(jìn)一步完善醫(yī)藥集中招標(biāo)采購辦法。公立醫(yī)院的藥品和醫(yī)療器械需求由醫(yī)院報(bào)計(jì)劃，政府通過公開招標(biāo)直接向生產(chǎn)廠家統(tǒng)一采購。另外，定期對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥情況進(jìn)行檢查，防范隨意擴(kuò)大藥品使用范圍的行為，嚴(yán)厲處罰藥品生產(chǎn)企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為。
（4）要成立專業(yè)的衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法隊(duì)伍，依法對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的從醫(yī)人員執(zhí)業(yè)資格、執(zhí)業(yè)范圍、執(zhí)業(yè)行為、廣告宣傳內(nèi)容和收費(fèi)價(jià)格進(jìn)行經(jīng)常性的監(jiān)督檢查。對濫開檢查、開大處方、增加收費(fèi)項(xiàng)目、提高收費(fèi)水平、誘導(dǎo)消費(fèi)、醫(yī)療欺詐、超范圍行醫(yī)，無證行醫(yī)等違規(guī)違法行為進(jìn)行有力的懲治。對索要紅包、拿藥品回扣等不正之風(fēng)進(jìn)行堅(jiān)決糾正。
3. 加大政府對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入，鼓勵企事業(yè)單位、社會團(tuán)體、個人等多方面的社會力量參與發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。
在社會經(jīng)濟(jì)有了迅猛發(fā)展、醫(yī)療資源有了極大豐富、醫(yī)療水平有了明顯提高之后，政府重新挑起全面干預(yù)衛(wèi)生事業(yè)、改善醫(yī)療資源分配公平性的重?fù)?dān)是應(yīng)有之義。我國在上個世紀(jì)七八十年代政府投入占醫(yī)療費(fèi)用的30%以上，以后政府投入比重呈逐年下降趨勢。2004年醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用，政府投入僅占17.1%，社會和單位負(fù)擔(dān)29.3%，個人負(fù)擔(dān)53.6%。而泰國、印度、巴西等發(fā)展中國家政府投入占醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用均在50%以上。政府投入的不足，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)尤其是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)普遍生存困難，被迫自謀出路，用市場運(yùn)作方式經(jīng)營管理醫(yī)院，結(jié)果造成了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性質(zhì)淡化。
因此，我們要明確政府對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入補(bǔ)償責(zé)任，加大政府財(cái)政投入，逐步改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的做法，不僅是投入的絕對數(shù)量加大，投入的比例也應(yīng)加大，以此確保醫(yī)院經(jīng)費(fèi)正常運(yùn)轉(zhuǎn)，確保群眾能夠享受最低醫(yī)保待遇。
4. 加快衛(wèi)生行政管理體制改革，實(shí)行醫(yī)院分離、醫(yī)藥分離和營辦分離。
（1）實(shí)行公益性醫(yī)院與營利性醫(yī)院分離。將一部分公共醫(yī)院或準(zhǔn)公共醫(yī)院，做成公益性醫(yī)院，滿足中國醫(yī)療的最低需求，體現(xiàn)醫(yī)療的普遍性、福利性及社會性，為低收入人群提供服務(wù)。其醫(yī)療、藥品的價(jià)格由政府定價(jià)，運(yùn)營費(fèi)用完全由政府支付。而另一部分具備市場運(yùn)作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)該實(shí)施改革，通過產(chǎn)權(quán)多元化、民資或外資進(jìn)入、股份制變更等途徑，使之變成市場化、商業(yè)化的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為特需人群提供高端服務(wù)、特殊服務(wù)。
（2）推行收支兩條線的機(jī)制，最終實(shí)現(xiàn)“醫(yī)藥分離”。醫(yī)療費(fèi)用難以控制在很大程度上是因?yàn)樵谥袊t(yī)院實(shí)行“以藥養(yǎng)醫(yī)”的機(jī)制，這樣的機(jī)制在缺乏監(jiān)督的情況難免會走上歧路，出現(xiàn)大處方、濫用抗生素等情況。為此我們要轉(zhuǎn)變一個機(jī)制，這和現(xiàn)在醫(yī)院的機(jī)制是不一樣的。我們叫它“收支兩條線”。就是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的收入不是自己的，支出由政府來保障。而且醫(yī)生的收入和醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)是不掛鉤的。實(shí)行“收支兩條線”只是過度，最終的目標(biāo)還是徹底實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分業(yè)管理，醫(yī)院藥房變成社會藥房，完全成為不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，隸屬于不同的部門監(jiān)管。
（3）實(shí)行營辦分離。這是醫(yī)療體制改革的重要保證。政府行政部門不能既當(dāng)運(yùn)動員，又當(dāng)裁判員，要解決其職能缺位、錯位和不到位的問題，要提高政府對醫(yī)療市場管理監(jiān)督、設(shè)計(jì)及規(guī)劃水平。實(shí)踐證明，管辦分離路線的確定在解決一定的醫(yī)療行業(yè)問題上發(fā)揮了巨大的作用。
5. 實(shí)現(xiàn)醫(yī)療改革方案的公眾參與和透明化。
從社會制度的安排觀點(diǎn)看，一個健全的社會制度，須同時(shí)具備民意表達(dá)、市場激勵、社會整合與救濟(jì)機(jī)制組成。在一個重大公共政策形成過程中，應(yīng)當(dāng)具有社會各方利益群體充分參與的制度設(shè)計(jì)與安排。只有在社會各界意愿充分表達(dá)的基礎(chǔ)上，對社會各方利益之間權(quán)衡利弊之后，在理論上才能形成符合社會總體利益的公正合理的選擇。
具體到醫(yī)療改革方案的形成，雖然人們不能否認(rèn)老師在制度設(shè)計(jì)方面理論與技術(shù)上的優(yōu)勢。然而以社會眼光看，老師畢竟只是社會的一個階層，也有著自身的特定利益訴求，加上現(xiàn)有老師決策制度本身也缺乏相應(yīng)的約束機(jī)制。因此，一項(xiàng)公共政策，特別是一項(xiàng)涉及社會公共與公眾利益的決策形成，就決不能少了社會公眾、特別是不能少了社會弱勢階層的參與程序。因?yàn)橐豁?xiàng)公共決策的形成，如果只有老師與有關(guān)部門的共識，在理論上并不天然等于社會共識，而且從程序公正與民主決策的立場看，任何社會群體都應(yīng)享有自己對社會公共事務(wù)的表達(dá)權(quán)利，也沒有任何社會階層可以不經(jīng)公正程序，有擅自代表其他階層發(fā)言的權(quán)利。
所以，醫(yī)療改革方案形成僅僅只有老師與相關(guān)部門的共識是不夠的。合理的做法是，應(yīng)該在醫(yī)療改革方案的形成過程中廣泛地聽取民意，根據(jù)民意進(jìn)行修改，形成全社會認(rèn)可的醫(yī)療改革方案。這樣醫(yī)療方案將在程序上更具有社會公正的制度特征，同時(shí)也能得到社會公眾最大程度的認(rèn)可，并將極大地降低改革方案執(zhí)行過程中的成本。
6. 積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，逐步形成功能合理、方便群眾的衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。
社區(qū)醫(yī)療是指一般的醫(yī)療保健，即病人在轉(zhuǎn)診到醫(yī)院或?qū)？魄暗囊恍┽t(yī)療。在中國的醫(yī)療體系中，社區(qū)醫(yī)療建設(shè)還很不完善，也很落后，群眾對社區(qū)醫(yī)療比較陌生，因此也不大相信社區(qū)醫(yī)生?，F(xiàn)在很多的常見病，甚至是頭疼腦熱，人們都去大醫(yī)院排隊(duì)，這也是看病難的一個重要原因，同時(shí)造成的資源浪費(fèi)也是相當(dāng)嚴(yán)重的。
建立完善的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系應(yīng)根據(jù)中國的國情：
（1）在城鎮(zhèn)社區(qū)建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。按一定人口設(shè)立一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行布局。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)承擔(dān)公共衛(wèi)生安全和基本醫(yī)療服務(wù)雙重任務(wù)，是貫徹落實(shí)“預(yù)防為主”的基礎(chǔ)性機(jī)構(gòu)。主要職能包括社區(qū)健康信息收集、疫情監(jiān)測報(bào)告、計(jì)劃免疫、健康教育與保健、社區(qū)康復(fù)和小病治療、大病初診與轉(zhuǎn)診、建立并管理家庭病床和計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)等。通過建立高效的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制，提高社區(qū)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平、服務(wù)水平，制定低廉的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)成為社區(qū)居民的第一道健康防線，減少傳染性疾病的發(fā)生，有效預(yù)防慢性病，即時(shí)醫(yī)治一般常見多發(fā)病，真正做到小病不出社區(qū)。
（2）在農(nóng)村建立以農(nóng)村衛(wèi)生院為主體，以村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。按每一建制鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）設(shè)置一所衛(wèi)生院，每一個行政村設(shè)立1-2家村衛(wèi)生室的標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)。農(nóng)村衛(wèi)生院承擔(dān)疾病預(yù)防控制、計(jì)劃免疫、健康教育、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)、常見多發(fā)病治療和負(fù)責(zé)技術(shù)指導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)衛(wèi)生室等工作。
7. 全方位，多渠道的建立健全醫(yī)療保障體系。
醫(yī)療保障的保險(xiǎn)者和購買者功能是解決群眾“看病難，看病貴”的重要途徑。我國人口多底子薄的基本國情決定了國家不可能拿出大筆資金為國民看病買單。發(fā)動社會、集體、個人參與，組織推進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療等覆蓋面廣，形式多樣的醫(yī)療保障制度是適應(yīng)我國國情的可行辦法。由政府主導(dǎo)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)較好解決了部分公民的醫(yī)療保障問題，但參保人數(shù)太少，覆蓋面過窄，應(yīng)加大力度迅速擴(kuò)大覆蓋面，盡量做到應(yīng)保盡保，政府要為那些交不起基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的困難群體繳納。新型農(nóng)村合作醫(yī)療在農(nóng)村受到普遍歡迎，應(yīng)該進(jìn)一步加以完善，做到全員參加，提高集資水平。具體說來，有如下三個方面的工作：
（1）完善醫(yī)療保障體系，針對不同的層次不同需要，建立基本醫(yī)療服務(wù)保障制度、社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度以及商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度?；踞t(yī)療服務(wù)保障制度解決公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)公平；社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度解決大病風(fēng)險(xiǎn)；而商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)則提供特色服務(wù)，解決不同層次的需要。
（2）建立多渠道的醫(yī)療保障基金投入機(jī)制：醫(yī)療保障體系目前存在的問題，其重要原因是投入不足。我們應(yīng)當(dāng)建立多渠道的投入機(jī)制，共同承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。基本醫(yī)療服務(wù)由國家承擔(dān)，而社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度則由國家、雇主，以及個人共同承擔(dān)。商業(yè)保險(xiǎn)由公民自愿加入，自已承擔(dān)費(fèi)用。
（3）加強(qiáng)醫(yī)療保障基金的監(jiān)管機(jī)制，國家逐步加大財(cái)政投入，督促檢查雇主的交費(fèi)、對商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)理賠行為進(jìn)行監(jiān)管，加強(qiáng)保險(xiǎn)基金的運(yùn)作的監(jiān)管.