2020年臨床助理醫(yī)師考試考點（女性生殖系統(tǒng)：妊娠生理）

妊娠生理是2020臨床助理醫(yī)師女性生殖系統(tǒng)的重點考點，小編為大家整理總結(jié)了以下相關(guān)內(nèi)容：

一、妊娠概念

妊娠是胚胎和胎兒在母體內(nèi)發(fā)育成長的過程，從成熟卵子受精開始到胎兒及其附屬物自母體排出終止，全程約38周(266日)。

二、受精與著床

1、受精

2.受精卵的發(fā)育、輸送與著床

3.著床的過程和條件(了解)：

受精卵著床需經(jīng)過定位、黏附和侵入3個階段。

著床必須具備的條件：

透明帶消失;

胚泡細胞滋養(yǎng)細胞分化出合體滋養(yǎng)細胞;

胚泡和子宮內(nèi)膜同步發(fā)育并相互配合;

孕婦體內(nèi)有足量的孕酮;

子宮出現(xiàn)允許受精卵著床的窗口期。

此外，受精后24小時受精卵產(chǎn)生早孕因子，能抑制母體淋巴細胞活性，防止囊胚被母體排斥。

受精后子宮內(nèi)膜的變化——蛻膜變

三、胎兒發(fā)育及生理特點

1.胎兒發(fā)育分期

胚胎 受精后8周的人胚稱胚胎，是其主要器官結(jié)構(gòu)完成分化時期。

胎兒 受精后9周起稱胎兒，是其各器官進一步發(fā)育漸趨成熟時期。

妊娠時間 通常以孕婦末次月經(jīng)第1日計算，妊娠全過程約280日，以4周(28日)為一個妊娠月，共10個妊娠月。

2.胎兒生理特點

循環(huán)系統(tǒng) 胎兒的營養(yǎng)供給和代謝產(chǎn)物排出，均需經(jīng)胎盤臍血管由母體完成。

﹡臍靜脈一條和臍動脈兩條。

﹡動脈導管生后閉鎖為動脈韌帶。

﹡卵圓孔生后多在生后6個月完全閉鎖。

﹡胎兒體內(nèi)無純動脈血，而是動靜脈混合血，且分配不均勻。

進入肝、心、頭部及上肢的血液，含氧量較高及營養(yǎng)較豐富以適應(yīng)需要。注入肺及身體下半部的血液，含氧量及營養(yǎng)較少。

臍靜脈里流的是動脈血

臍動脈里流的是靜脈血

血液系統(tǒng)

﹡紅細胞生成：妊娠32周以后的早產(chǎn)兒及妊娠足月兒的紅細胞數(shù)均增多，約為6.0×1012/L。

﹡血紅蛋白生成：妊娠前半期均為胎兒血紅蛋白，妊娠最后4～6周，成人血紅蛋白增多，至臨產(chǎn)時胎兒血紅蛋白僅占25%。

﹡白細胞生成：妊娠12周胸腺、脾產(chǎn)生淋巴細胞，妊娠足月時白細胞計數(shù)達(15～20)×109/L。

呼吸系統(tǒng)

B型超聲于妊娠11周可見胎兒胸壁運動，妊娠16周出現(xiàn)能使羊水進出呼吸道的呼吸運動，每分鐘30～70次。胎兒窘迫時出現(xiàn)大喘息樣呼吸運動。

消化系統(tǒng)

﹡胃腸道：妊娠11周小腸有蠕動，妊娠16周胃腸道功能基本建立，胎兒能吞咽羊水，吸收水分、氨基酸、葡萄糖及其他可溶性營養(yǎng)物質(zhì)。

﹡肝：胎兒肝內(nèi)缺乏許多酶，不能結(jié)合因紅細胞破壞產(chǎn)生的大量游離膽紅素;少部分在肝內(nèi)的結(jié)合膽紅素，經(jīng)膽道排入小腸氧化成膽綠素。膽綠素降解產(chǎn)物導致胎糞呈黑綠色。

泌尿系統(tǒng)

妊娠11～14周胎兒腎有排尿功能。妊娠14周胎兒膀胱內(nèi)有尿液。通過胎兒排尿參與羊水循環(huán)。

內(nèi)分泌系統(tǒng)

胎兒甲狀腺于妊娠第6周開始發(fā)育，12周可合成甲狀腺激素，是最早發(fā)育的內(nèi)分泌腺。

生殖系統(tǒng)及性腺分化發(fā)育

男性胎兒睪丸于臨產(chǎn)前降至陰囊內(nèi)。

四、胎兒附屬物的形成及其功能

胎兒附屬物是指胎兒以外的組織，包括胎盤、胎膜、臍帶和羊水。

1.胎盤

(1)胎盤的構(gòu)成：

羊膜、葉狀絨毛膜、底蛻膜構(gòu)成

胎盤功能

氣體交換、營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)、排出胎兒代謝產(chǎn)物、防御功能、免疫功能

(2)人絨毛膜促性腺激素(hCG)

分泌特點：妊娠8～10周血清濃度達最高峰，持續(xù)約10日迅速下降，至妊娠中晚期僅為峰值的10%。持續(xù)至分娩，約于產(chǎn)后2周內(nèi)消失。

臨床意義：應(yīng)用β-hCG抗血清測定母體血清β-hCG，最早能在受精后第7日的孕婦血清和尿中測出。

作用：

→維持妊娠黃體壽命;

→促進雄激素轉(zhuǎn)化為雌激素，刺激孕酮形成;

→抑制植物凝集素對淋巴細胞的刺激作用;

→刺激胎兒睪丸分泌睪酮;

→與母體甲狀腺細胞TSH受體結(jié)合，刺激甲狀腺活性。

(3)人胎盤生乳素

分泌特點：妊娠5～6周用放射免疫測定法在母血中測出，隨妊娠進展和胎盤逐漸增大，其分泌量逐漸增加，至妊娠34～36周達高峰并維持至分娩，產(chǎn)后迅速下降，產(chǎn)后7小時即檢測不到。

臨床意義：妊娠中晚期反映胎盤功能。

作用：

→HPL有促進蛋白質(zhì)、糖原合成，促進胎兒生長;

→促進乳腺腺泡發(fā)育，為產(chǎn)后泌乳做準備;

→抑制母體對胎兒的排斥;

→促進胰島素生成等作用。

(4)雌激素：

分泌特點：早期主要由黃體產(chǎn)生，于妊娠10周后主要由胎兒-胎盤單位合成。妊娠末期雌三醇值為非孕婦女的1000倍，雌二醇及雌酮為非孕婦女的100倍。

臨床意義：測定孕婦血或尿中雌三醇水平、E/C比值，可反映胎盤功能。

(5)孕激素：

分泌特點：早期由卵巢妊娠黃體產(chǎn)生，自妊娠8～10周后，胎盤合體滋養(yǎng)細胞是產(chǎn)生孕激素的主要來源。隨妊娠進展，母體血中孕酮值逐漸增高。

作用：維持妊娠。與雌激素協(xié)同作用，對子宮內(nèi)膜、子宮肌層、乳腺的變化起重要作用。

2.胎膜

胎膜的構(gòu)成：胎膜由絨毛膜和羊膜組成。胎膜外層為平滑絨毛膜，胎膜內(nèi)層為羊膜。

胎膜的功能：胎膜在分娩發(fā)動有一定作用。

3.臍帶

臍帶的構(gòu)成：妊娠足月胎兒的臍帶長30～100cm，平均約 55cm，直徑0.8～2.O㎝。一靜兩動。

臍帶的功能：血管周圍為華通膠，有保護臍血管的作用。胎兒通過臍帶血循環(huán)與母體進行營養(yǎng)和代謝物質(zhì)的交換。

4、羊水

羊水的來源 妊娠早期羊水主要來自母體血清經(jīng)胎膜進入羊膜腔的透析液。妊娠中期以后，胎兒尿液成為羊水的主要來源。

羊水的吸收 50%由胎膜完成，胎兒吞咽羊水，每24小時約500～700ml。另外，臍帶、胎兒角化前皮膚也有吸收少量羊水的功能。

羊水量 妊娠8周5～10ml，妊娠10周約30ml，妊娠20周約400ml，妊娠38周約1000ml，妊娠40周約800ml。

羊水的功能：

(1)保護胎兒：壓力均勻分布，避免胎兒局部受壓、保持羊膜腔內(nèi)恒溫。

(2)保護母體：減少胎動的不適感;臨產(chǎn)后前羊水囊借助楔形水壓擴張宮口及陰道;破膜后羊水滑潤和沖洗陰道減少感染。

五、妊娠期母體變化

1.生殖系統(tǒng)的變化

(1)子宮——逐漸增大變軟，12周末可于恥骨聯(lián)合上緣摸到增大的子宮。妊娠晚期呈輕度右旋位。

子宮峽部——非孕時長約1cm，臨產(chǎn)后伸展至7～10cm，成為軟產(chǎn)道一部分，此時稱子宮下段。

宮頸——妊娠早期宮頸黏膜充血及組織水腫，致使肥大、變軟、呈紫藍色。

宮頸黏液——分泌增多，形成黏稠黏液栓，有保護宮腔免受外來感染侵襲的作用。接近臨產(chǎn)時，宮頸管變短并擴張。

Braxton Hicks收縮——自妊娠12～14周起，子宮出現(xiàn)不規(guī)律無痛性收縮，腹部檢查時可以觸知，孕婦有時也能感覺到。特點為宮縮稀發(fā)、不規(guī)律和不對稱，無疼痛感覺。

(2)卵巢 略增大，一側(cè)卵巢可見妊娠黃體，妊娠黃體于妊娠10周前產(chǎn)生雌激素及孕激素，以維持妊娠繼續(xù)。黃體功能于妊娠10周后由胎盤完全取代。

(3)輸卵管

(4)陰道 黏膜變軟，水腫充血呈紫藍色;皺襞增多，伸展性增加;陰道脫落細胞及分泌物增多呈白色糊狀;陰道上皮細胞含糖原增加，乳酸含量增多，使陰道pH值降低，不利于致病菌生長，有利于防止感染。

(5)外陰

2.乳房

增大著色、蒙氏結(jié)節(jié)、初乳

機制：

雌激素刺激乳腺腺管發(fā)育;

孕激素刺激乳腺腺泡發(fā)育;

還需垂體催乳激素、人胎盤生乳素、胰島素、皮質(zhì)醇、甲狀腺素等的參與。

3.循環(huán)系統(tǒng)的變化

(1)心臟 妊娠后期因膈肌升高，心臟向左、上、前方移位。心臟容量至妊娠末期約增加10%， 心率于妊娠晚期休息時每分鐘增加10～15次?？陕劶笆湛s期柔和吹風樣雜音。

(2)心排出量 心排出量自妊娠10周逐漸增加 ，至妊娠32～34周達高峰 。臨產(chǎn)后在第二產(chǎn)程心排出量顯著增加。

(3)血壓 在妊娠早期及中期血壓偏低，在妊娠晚期血壓輕度升高。一般收縮壓無變化，舒張壓輕度降低，使脈壓稍增大。

(4)靜脈壓 妊娠對上肢靜脈壓無影響。由于下肢、外陰及直腸靜脈壓增高，加之妊娠期靜脈壁擴張，孕婦易發(fā)生下肢、外陰靜脈曲張和痔。

六、血液系統(tǒng)的變化

1.血容量 循環(huán)血容量于妊娠6～8周開始增加，至妊娠32～34周達高峰，增加40%～45%，維持此水平直至分娩。

血漿增加多于紅細胞增加，出現(xiàn)血液稀釋。

2.血液成分

(1)紅細胞

妊娠期骨髓不斷產(chǎn)生紅細胞，網(wǎng)織紅細胞輕度增多。血細胞比容降至0.31～0.34。

容易缺鐵，應(yīng)在妊娠中晚期開始補充鐵劑，以防血紅蛋白值明顯降低。

(2)白細胞：從妊娠7～8周開始輕度增加，至妊娠30周達高峰，主要為中性粒細胞增多。

(3)凝血因子;妊娠期血液處于高凝狀態(tài)。

纖維蛋白原增至4.5g/L;纖溶活性降低;血沉加快。

(4)血漿蛋白：妊娠早期開始降低，主要是白蛋白減少，以后持續(xù)此水平直至分娩。

七、呼吸系統(tǒng)的變化

妊娠期間膈肌上升4cm，肺活量無明顯變化，潮氣量增加39%，每分鐘通氣量增加40%，以適應(yīng)孕婦因耗氧量的增加而對氧的需求。

八、泌尿系統(tǒng)的變化

腎臟負擔加重。腎血漿流量比非孕時增加35%，腎小球濾過率增加50%。由于腎小管對葡萄糖再吸收能力未相應(yīng)增加，孕婦飯后可能出現(xiàn)糖尿，應(yīng)注意與真性糖尿病相鑒別。

受孕激素影響，泌尿系統(tǒng)平滑肌張力降低。自妊娠中期，腎盂及輸尿管輕度擴張，輸尿管增粗及蠕動減弱，尿流緩慢，且右側(cè)輸尿管受右旋子宮壓迫，致使輸尿管有尿液逆流現(xiàn)象，孕婦易患急性右側(cè)腎盂腎炎。

九、消化系統(tǒng)的變化

大量雌激素影響，齒齦易肥厚、出血。胃腸道受孕激素影響，易腹脹、“燒心”、便秘等，膽囊排空時間延長，易并發(fā)膽囊炎。

十、內(nèi)分泌變化

腺垂體增大1～2倍;甲狀腺略增大，但并無甲亢的表現(xiàn)。

十一、新陳代謝的變化

1.基礎(chǔ)代謝率 早期稍下降，中期后逐漸增高，晚期可增高15%～20%。

2.體重 早期無明顯變化，妊娠13周后逐漸增加，孕前體質(zhì)指數(shù)正常的婦女，妊娠足月時體重平均增加12.5kg。

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