2020年臨床助理醫(yī)師考試考點（女性生殖系統(tǒng)：孕期監(jiān)護和孕期保健）

孕期監(jiān)護和孕期保健是2020臨床助理醫(yī)師女性生殖系統(tǒng)的重點考點，小編為大家整理總結(jié)了以下相關(guān)內(nèi)容：

一、產(chǎn)科合理用藥

貫徹預(yù)防為主，及早發(fā)現(xiàn)高危妊娠，保障孕婦及胎兒健康和安全分娩的必要措施。

【圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)概念】

圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)又稱圍生醫(yī)學(xué)，是研究在圍產(chǎn)期內(nèi)加強對圍產(chǎn)兒及孕婦的衛(wèi)生保健的一門科學(xué)，對降低圍生期母兒死亡率和病殘兒發(fā)生率、保障母兒健康具有重要意義。

圍生期是指產(chǎn)前、產(chǎn)時和產(chǎn)后的一段時期，經(jīng)歷妊娠期、分娩期和產(chǎn)褥期3階段。

圍生期：從妊娠滿28周(即胎兒體重≥1000g或身長≥35cm)至產(chǎn)后1周 。

二、孕婦監(jiān)護和管理

1.【產(chǎn)前檢查的時間】

從確診早孕時開始;

妊娠20周期進行產(chǎn)前系列檢查;

妊娠20～36周期間：每4周檢查一次;

自妊娠36周起：每周檢查一次;

(即：20、24、28、32、36、37、38、39、40周共做產(chǎn)前檢查9次)

高危孕婦酌情增加產(chǎn)前檢查次數(shù)。

首次產(chǎn)前檢查

2.【推算預(yù)產(chǎn)期】

EDC(月)=LMP(月)-3(或+9)

EDC(日)=LMP(日)+7

實際預(yù)產(chǎn)期與推算預(yù)產(chǎn)期可相差1～2周。

3.【腹部檢查】

視：腹形及大小、有無手術(shù)瘢痕、妊娠紋、水腫等;

觸：宮高、腹圍、胎動、胎位——四步觸診法;

聽：胎心;

四步觸診法

4.【骨盆測量】

骨盆平面骨盆徑線骨盆測量(cm)對分娩的影響對產(chǎn)程影響及臨床表現(xiàn)對母兒影響?yīng)M窄的處理

入口平面前后徑 骶恥外徑(18～20)

對角徑(12.5～13) 影響入盆銜接潛伏期延長

胎頭高浮、

跨恥征陽性胎位異常

宮縮乏力

胎膜早破

臍帶脫垂骶恥外徑16～18可試產(chǎn);骶恥外徑<16剖宮產(chǎn)

橫經(jīng) 髂棘間徑(23～26)

髂嵴間徑(25～28)

斜徑

中骨盆平面橫徑 坐骨棘間徑(>10)

坐骨切跡寬度

(三橫指、5.5～6) 影響內(nèi)旋轉(zhuǎn)活躍期及第二產(chǎn)程延長或停滯;持續(xù)性枕橫位、枕后位產(chǎn)瘺、助產(chǎn)增加感染機率、 子宮破裂顱內(nèi)出血胎頭達S=0以下手轉(zhuǎn)胎頭;胎頭高于S=0剖宮產(chǎn)

前后徑

出口平面橫徑 坐骨結(jié)節(jié)(8.5～9.5)

恥骨弓角度(>90°) 影響胎兒娩出第二產(chǎn)程延長或停滯同上剖宮產(chǎn)

后矢狀徑 坐骨結(jié)節(jié)間徑+后矢狀徑<15，可確診出口狹窄

前矢狀徑

前后徑

三、孕婦管理

重點是加強對高危孕婦的篩查、監(jiān)護和管理，提高“三率”、降低“三率”。

高危妊娠管理的“三率”——高危妊娠檢出率、高危妊娠隨訪率、高危妊娠住院分娩率;

降低“三率”——孕產(chǎn)婦死亡率、圍產(chǎn)兒死亡率、病殘兒出生率。

孕婦管理——我國已經(jīng)廣泛應(yīng)用了孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健手冊，實行了孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健的三級管理：市、區(qū)、街道或市、縣、基層衛(wèi)生院(鄉(xiāng))。

從確定早孕開始建立“孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健手冊” ，將每次產(chǎn)前檢查結(jié)果、分娩情況以及產(chǎn)后訪視情況認(rèn)真記錄在手冊上。

高危孕婦酌情增加產(chǎn)前檢查次數(shù)，建立檔案。

高危妊娠進行篩查、監(jiān)護和管理

高危孕婦應(yīng)于妊娠32～34周開始評估胎兒健康狀況。

合并嚴(yán)重并發(fā)癥孕婦應(yīng)于妊娠26～28周開始監(jiān)測。

四、胎兒監(jiān)護

1.高危兒

胎兒出生后，出現(xiàn)下列情況之一者，為高危兒：

孕齡<37周，或≥42周;

出生體重<2500g;

巨大兒(≥4000g);

雙胎或多胎兒;

出生后1分鐘評分為≤4分;

產(chǎn)時感染;

手術(shù)產(chǎn)兒(剖宮產(chǎn)、陰道助產(chǎn));

新生兒的兄姐有新生兒期死亡;

高危孕婦所生的新生兒。

高危孕婦生的孩子一定是高危兒;但高危兒的媽媽不一定是高危孕婦。

2.胎兒宮內(nèi)監(jiān)護

（1）妊娠早期：

①行婦科檢查確定子宮大小及是否與孕周相符;

②B型超聲檢查在妊娠第5周見到妊娠囊;

③妊娠6周時，可見到胚芽和原始心管搏動;

④妊娠9～13+6周B型超聲測量胎兒頸項透明層(NT)和胎兒發(fā)育情況。

（2）妊娠中期監(jiān)護：

①手測宮底高度或尺測子宮長度和腹圍，判斷胎兒大小及是否與孕周相符;

②監(jiān)測胎心率;

③B型超聲檢測胎頭發(fā)育、篩查結(jié)構(gòu)異常;

④胎兒染色體異常的篩查與診斷。

（3）妊娠晚期：

①定期產(chǎn)前檢查;

②胎動計數(shù);

③胎兒影像學(xué)監(jiān)測(B型超聲);

④胎兒血流動力學(xué)監(jiān)測;

⑤胎兒電子監(jiān)護 ：

◇胎兒電子監(jiān)測

（4）胎兒電子監(jiān)測項目：

監(jiān)測胎心率

①胎心率基線

②胎心率一過性變化

預(yù)測胎兒宮內(nèi)儲備能力

①無應(yīng)激試驗(NST)

②縮宮素激惹試驗(CST/OCT)

監(jiān)測胎心率

①胎心率(FHR)基線：是指在無胎動和無宮縮影響時10分鐘胎心率的平均值。

心搏次數(shù)：

正常——110～160次/分;

異常——>160次/分為心動過速;

<110次/分為心動過緩。

基線變異：

正常：胎心率基線擺動，有小的周期性波動(≥6次/min);

異常：胎心率基線變平即變異消失(幅度<5 bpm或擺動的頻率<2次/min)，提示胎兒儲備能力喪失。

減速：

早期減速：是宮縮時胎頭受壓的表現(xiàn)，見于第一產(chǎn)程末。

變異減速：是宮縮時臍帶受壓興奮迷走神經(jīng)的表現(xiàn)。

晚期減速：是胎盤功能不良、胎兒缺氧的表現(xiàn)。

早期減速：

特點：是胎心率曲線下降與宮縮曲線上升同時開始，曲線最低點與宮縮曲線高峰相一致，下降幅度<50bpm，持續(xù)時間短，恢復(fù)快，宮縮后迅速恢復(fù)正常。

意義：發(fā)生在第一產(chǎn)程后期，是宮縮時胎頭受壓，不受孕婦體位或吸氧而改變。

變異減速：

特點：是胎心率減速與宮縮無固定關(guān)系，下降迅速且下降幅度>70bpm，恢復(fù)迅速。

意義：是宮縮時臍帶受壓興奮迷走神經(jīng)。

晚期減速：

特點：是胎心率減速多在宮縮高峰后開始出現(xiàn)，下降幅度<50bpm，胎心率恢復(fù)需時較長。

意義：是胎盤功能不良、胎兒缺氧的表現(xiàn)。

（5）預(yù)測胎兒宮內(nèi)儲備能力

①無應(yīng)激實驗(NST)

連續(xù)監(jiān)護20分鐘胎心率——

·正常：≥2次以上胎動伴有胎心率加速>15bpm，持續(xù)時間>15秒為正常，稱反應(yīng)型。注意：若胎兒在睡眠中，可延長監(jiān)測時間為40分鐘或催醒胎兒。

·異常：少于正常情況稱無反應(yīng)型。

本試驗方法簡單、安全，可在門診進行，可作為縮宮素激惹試驗前的篩選試驗。

②縮宮素激惹實驗(OCT)：通過靜脈滴注縮宮素或乳頭刺激法誘發(fā)宮縮，使其10分鐘內(nèi)宮縮3次，每次宮縮持續(xù)40秒。觀察20分鐘內(nèi)宮縮時胎心率變化。

·a.陰性：無晚期減速和明顯的變異減速，提示胎盤功能良好;

·b.陽性：超過50%的宮縮有晚期減速，即使宮縮頻率少于10分鐘3次;

·c.可疑陽性：有間隙的晚期減速或有明顯的變異減速。

3.胎盤功能檢查

1.胎動

是判斷胎兒宮內(nèi)安危的主要臨床指標(biāo)。

胎盤功能減退時，胎動<6次/2小時。

2.測定孕婦尿中雌三醇

定量測定：

正常值：>15mg/24h尿

臨界值：10～15mg/24h尿

危險值：<10mg/24h尿

若于妊娠晚期連續(xù)多次測得雌三醇值<10mg/24h尿，表示胎盤功能低下。

孕婦隨意尿測得雌激素/肌酐(E/C)比值：

E/C比值>15為正常;10～15為警戒值;<10為危險。

3.測定孕婦血清游離雌三醇值

足月妊娠血清E3值的下限為40nmol/L

若<40nmol/L，表示胎兒胎盤單位功能低下。

4.測定孕婦血清胎盤生乳素(HPL)值

足月妊娠HPL值為4～llmg/L。足月妊娠時<4mg/L，或突然降低50%，提示胎盤功能低下。

5.縮宮素激惹試驗(OCT)

NST試驗無反應(yīng)型需作OCT，OCT陽性提示胎盤功能減退。

4.胎兒成熟度檢查

1.正確推算妊娠周數(shù)。

2.尺測恥上子宮長度及腹圍，以估算胎兒大小。

3.B型超聲檢查測得胎頭雙頂徑值>8.5cm，提示胎兒已成熟;

4.經(jīng)腹壁羊膜腔穿刺抽取羊水，進行下列項目檢測。

羊水卵磷脂/鞘磷脂(L/S)比值：

——該值>2，提示胎肺成熟。

羊水泡沫試驗或震蕩試驗：

——液面有完整泡沫環(huán)提示胎肺成熟。

五、孕期用藥

藥物對胎兒的影響

（1）著床前期：影響不大。

（2）晚期胚泡(著床后至12周左右)：是藥物的致畸期，藥物毒性作用出現(xiàn)越早，發(fā)生畸形越嚴(yán)重。

（3）妊娠12周以后直至分娩：藥物致畸作用明顯減弱，但對尚未分化完全的器官，如生殖系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)可產(chǎn)生影響。

沒有著床沒影響，著床之后有影響

頭1、2周全或無，要么沒事要么流;

3w-3m 易致畸 ! 3w-5w最致畸!!

3個月后人形成，但是仍然有風(fēng)險，

影響中樞和生殖，不用藥物是首選。

二、孕期用藥的基本原則

1.盡量用一種藥物治療，避免聯(lián)合用藥治療。

2.盡量用療效肯定的藥治療，避免用對胎兒可能有不良影響的新藥治療。

3.盡量用小劑量藥物治療，避免用大劑量藥物治療。

4.若病情需要，在妊娠早期確實需要應(yīng)用對胚胎、胎兒有害的、可能致畸的藥物，應(yīng)該先終止妊娠再用藥。

用少不用多;

用老不用新;

用小不用大;

不得不用先流產(chǎn) 。

美國食品和藥物管理局根據(jù)藥物對胚胎、胎兒的致畸情況，將藥物分為A、B、C、D、X 5個級別。

在妊娠前12周，以不用C、D、X級藥物為好。

美國食品和藥物管理局根據(jù)藥物對胚胎、胎兒的致畸情況，將藥物分為A、B、C、D、X 5個級別。

A級：無致畸性。如適量維生素。

B級：未證明有害，觀察下使用。如青霉素、紅霉素、地高辛、胰島素等。

C級：動物實驗證明有害，權(quán)衡利弊謹(jǐn)慎使用。如慶大霉素、異丙嗪、異煙肼等。

D級：有足夠證據(jù)證明有害，只有在孕婦有生命威脅而無其他藥物時可用。如硫酸鏈霉素、鹽酸四環(huán)素等。

X級：妊娠期間禁止使用。如甲氨蝶呤、己烯雌酚等

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