2022年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試病例分析例題診斷(15)


2022年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試病例分析例題診斷(15)
肝癌診斷公式
1.診斷題眼:乙型肝炎病史+右上腹痛加重+體重下降+A-FP↑+B超占位=肝癌
2.鑒別診斷:肝血管瘤、轉移性肝癌、肝膿腫、肝炎肝硬化結節(jié)。
3.輔助檢查:肝功及乙肝五項、腫瘤標志物測定、B超、CT或MRI、選擇性肝動脈造影、核素肝掃描、B超引導下肝穿刺活檢。
4.治療:手術。選擇性肝動脈化療栓塞。綜合治療。
例題:男性,47歲。右上腹疼痛2個月,發(fā)熱10天。
患者2個月前無明顯誘因出現右上腹疼痛,呈持續(xù)性脹痛,無放射,未診治。10天來發(fā)熱體溫最高達38.5C,伴乏力、納差。尿黃,無咳嗽、咳痰。發(fā)病以來睡眠不佳,大便如常,體重下降4kg,無煙酒嗜好。無遇傳病家族史。
查體: T38°C,P94次/分,R18次/分,BP100/70mmHg。淺表淋巴結未觸及腫大。鞏膜輕度黃染雙肺未聞及干濕性噦音,心界不大,心率94次/分,律齊。腹平軟,無壓痛及反跳痛,肝肋下3cm,劍突下4cm,質硬,無觸痛,Murphy征( - ),脾肋下3cm,移動性濁音(-), 雙下肢無水腫。
實驗室檢查:
血常規(guī): Hb128g/L,RBC4.7x 101mL, WBC11.5x 109/L,N0.75,L0.25, PIt98x109/L血總膽紅素38.5umol/L,直接膽紅素23.2umol/L,白蛋白肝癌}L,球蛋白38g/L, ALT98U/L,AST60U/L, ALP212U/L, Y-GT850U/L, PT14.5秒(對照13秒),HBsAg( + ),AFP398ng/ml。
糞常規(guī):鏡檢(-), 隱血(-)。
腹部B超:肝右葉近肝門見一大小約6.1cm x 5.5cm的低回聲病灶,邊界不清,中央見無回聲區(qū),右肝售輕度擴張,肝左葉見一大小約4.5cmx 3.5cm的低回聲病灶。
一、初步診斷(4分)
1.原發(fā)性肝癌(3分)
2.乙肝肝硬化(1分)
為啥不是失代償期
二、診斷依據(5分)右上腹疼痛2個月,發(fā)熱10天。
1.原發(fā)性肝癌
①中年男性,亞急性病程。(0.5分)
②持續(xù)性肝區(qū)疼痛、發(fā)熱、體重下降。(1分)
③黃疸,肝大、質硬。(1分)
④血AFP增高。(1分)
⑤B超提示肝臟占位性病變。(0.5分)
2.乙肝肝硬化
①黃疸,脾大。(0.5分)
②肝功能異常,白/球蛋白倒置,HBsAg(+)。血小板減少。(0.5分)
三、鑒別診斷(4分)
1.肝膿腫。(1.5分)
2.繼發(fā)性肝癌。(1.5分)
3.肝血管癌。(1分)
右上腹疼痛2個月,發(fā)熱10天。
四、進一步檢查(5分)
1.腹部CT或MRI檢查。(1.5分)
2.血HBVDNA、其他腫瘤標志物(如CEA),動態(tài)監(jiān)測AFP。(1.5分)
3.胸片,胃鏡或上消化X線鋇餐造影檢查。(1分)
4.肝臟腫物穿刺活組織病理檢查。(1分)
1.肝膿腫。(1.5分)
2.繼發(fā)性肝癌。(1.5分)
3.肝血管癌。(1分)
五、治療原則(4分)
1.手術治療或經肝動脈栓塞、化療。(3分)
2.酌情抗病毒治療。(0.5分)
3.保肝治療。(0.5分)
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