醫(yī)師實(shí)踐技能病歷書寫規(guī)范:護(hù)理記錄單的書寫要求

　　1.書寫者

　　護(hù)理記錄由責(zé)任護(hù)士書寫，另立專頁。

　　2.護(hù)理記錄內(nèi)容

　　(1)病人及家屬對護(hù)理的需求(包括生物、心理、社會(huì)等方面的健康需求)。

　　(2)護(hù)理措施的主要理論依據(jù)。

　　(3)病程中出現(xiàn)的新的護(hù)理問題(須反映家庭、社會(huì)、環(huán)境對病人身心健康的影響)和修訂護(hù)理計(jì)劃的依據(jù)。

　　(4)值班護(hù)士在觀察病情和執(zhí)行護(hù)理措施中需要交待有關(guān)內(nèi)容。

　　(5)護(hù)理措施實(shí)施后，醫(yī)師、病人、家屬對護(hù)理效果的反饋。

　　(6)其他各項(xiàng)記錄，如交班小結(jié)、接班記錄、轉(zhuǎn)科小結(jié)、接收記錄和死亡記錄等。

　　(7)護(hù)理部主任、護(hù)士長、總責(zé)任護(hù)士查房時(shí)對病情和護(hù)理問題或護(hù)理診斷的分析、以及護(hù)理措施意見，應(yīng)詳細(xì)記錄，記錄時(shí)應(yīng)寫明查房者的職務(wù)及全名。

　　3.記錄次數(shù)

　　一般病人每周記錄1～2次，但護(hù)理問題或護(hù)理診斷發(fā)生變化應(yīng)隨時(shí)記錄，危重病人應(yīng)連續(xù)記錄。

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