2017年中西醫(yī)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試醫(yī)學倫理學筆記第五章

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　　第五章 臨床診療倫理

　　一、臨床診療定位

　　就是醫(yī)務人員通過詢問病史、體格檢查和輔助檢查，收集患者病情資料，歸納分析判斷，作出診斷，提出和實施診療方案的全過程。

　　二、臨床診療工作基本道德原則

　　(一)以病人為中心的原則

　　1.內涵：要求醫(yī)務人員在診療工作中，堅持以人為本和人文關懷，一切為病人著想，把病人健康放在第一位。

　　2.在臨床工作中的具體體現(xiàn)和要求

　　(1)詢問病史：儀表端莊、態(tài)度和藹;言語親切，通俗易懂;耐心傾聽，正確誘導;仔細嚴密，收集完整

　　(2)體格檢查：尊重人格，關心體貼;手法輕柔，觸摸準確;檢查認真，觀察細致

　　(3)輔助檢查

　　醫(yī)生：綜合考慮，確定檢查項目;權衡利弊，注重知情同意;全面分析，避免主觀分析

　　醫(yī)技人員：嚴謹求實，防治差錯;工作敏捷，及時準確;精心管理，保證安全;發(fā)揮特長，加強協(xié)作

　　(4)藥物治療

　　掌握指征，劑量適宜;合理配伍，觀察細致;用藥科學，兼顧遠近;節(jié)約資源，合理用藥

　　(5)手術治療

　　術前：嚴格掌握適應癥，選擇最佳術式，做好知情同意，安排勝任手術者

　　術中：不搶不濫，嚴肅認真，團結協(xié)作，規(guī)范操作，不推卸不壟斷手術

　　術后：密切觀察，勤于護理;重視心理治療;正確對待差錯事故。

　　(5)心理治療

　　了解心理，尊重需要;誠實守信，真誠相待;正確疏導，靈活施治;巧講真話，保守秘密;掌握技巧，注重慎獨

　　(二)最優(yōu)化原則

　　1、最優(yōu)化原則的內涵：在臨床診療中指診療方案要以最小的代價獲得最大效益的決策原則，也叫最佳方案原則。

　　2.最優(yōu)化原則的內容

　　(1)療效最佳 (2)安全無害 (3)痛苦最小(4)耗費最少

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　　(三)知情同意原則(Informed consent)

　　1.知情同意的定義及倫理意義

　　(1) 內涵：醫(yī)務人員要為病人提供作決定所必須的足夠

　　信息(如病情、診療方案、預后及可能出現(xiàn)的危害等)，讓病人在權衡利弊后，對醫(yī)務人員所擬定的診療方案作出同意和否定的決定。

　　知情同意可以保護病人

　　知情同意也有醫(yī)學防御功能

　　可以應付患者的訴訟

　　概念來源：二戰(zhàn)后的紐倫堡審判

　　應用范圍：逐漸從人體試驗拓展到醫(yī)患關系與醫(yī)療領域

　　知情同意原則四個構成要素：信息的告知;信息的理解;同意的能力;自由表態(tài)的同意

　　問題：哪些需要知情同意?

　　伴隨的問題：大手術、高風險檢查需要知情同意;

　　所有醫(yī)學干預都需要知情同意

　　信息告知的度與量

　　標準一：專業(yè)服務標準

　　提供在類似情況下一般醫(yī)生愿意常規(guī)提供的信息;

　　從醫(yī)生出發(fā)

　　標準二：理智人的標準

　　提供一個理智的病人對是否需要承擔有風險的療法做決定時需要的全部醫(yī)療信息

　　從病人出發(fā)

　　知情同意的主體：

　　(1)主體主要是患者或患者的法定代理人、監(jiān)護人以及患者的親屬

　　(2)從法律上講，精神正常的年滿18周歲的患者，具有完全的民事行為能力，知情同意只能由本人作出。

　　(3)對于喪失行為能力的患者、精神病患者或無民事的未成年患者，知情同意由監(jiān)護人或法定代理人或患者的親屬作出。對于16周歲以下的限制民事行為能力人，可以進行與智力、能力相適應的民事活動。

　　(2)倫理意義：

　　有利于體現(xiàn)對病人的人格、意志和權利的尊重

　　有利于建立平等合作的和諧醫(yī)患關系

　　有利于避免和減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)生的民事、刑事責任

　　2.知情同意的具體問題

　　(1)要使病人或家屬完全知情或知情限度問題

　　醫(yī)生的動機和目的完全是為了病人利益

　　有自主能力的病人有知情的自愿要求

　　醫(yī)生向病人作出決定的有關病情的足夠信息

　　醫(yī)生向病人做充分必要的說明和解釋

　　(2)同意的有效性問題：

　　病人具有自由選擇的權力(包括隨時收回、終止或改變其承諾的權力)

　　表達承諾的合法權力(符合法定的責任年齡和責任能力)

　　(3)關于代理人同意的問題

　　代理對象：嬰幼兒、智障者、限制民事行為能力人和正常人

　　代理順序：親屬-親戚-單位領導

　　(四)保密守信與講真話原則

　　1.保密的內涵：通常指醫(yī)務人員在醫(yī)療中不向他人泄露能造成醫(yī)療不良后果的有關患者疾病的隱私。

　　保密原則包括三方面的含義：其一，為病人保密;其二，對病人保密;其三，為醫(yī)院或同事保密。

　　2.保密原則的例外

　　與病人健康利益相沖突時;與無辜第三者利益沖突時;與社會利益發(fā)生沖突時

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