2017年中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試兒科學(xué)第十一章考點(diǎn)復(fù)習(xí)

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　　第十一章 風(fēng)濕熱

　　風(fēng)濕熱：是常見的風(fēng)濕性疾病，主要表現(xiàn)為心臟炎、游走性關(guān)節(jié)炎、舞蹈病、環(huán)行紅斑和皮下小結(jié)，可反復(fù)發(fā)作。

　　本病3歲以下少見，好發(fā)年齡為6-15歲;一年四季均可發(fā)病，以冬春多見;無(wú)性別差異;

　　病因：風(fēng)濕熱是A族乙型溶血性鏈球菌咽峽炎后的晚期并發(fā)癥;

　　約0.3-3%因該菌引起的咽峽炎患兒于1-4周后發(fā)生風(fēng)濕熱。

　　※臨床表現(xiàn)：

　　急性風(fēng)濕熱發(fā)生前1-5周有鏈球菌咽峽炎史。

　　風(fēng)濕熱多呈急性起病，亦可隱匿性進(jìn)程;

　　臨床表現(xiàn)為心臟炎、關(guān)節(jié)炎、舞蹈病、皮下小結(jié)和環(huán)形紅斑，發(fā)熱和關(guān)節(jié)炎是最常見的主訴;

　?、?一般表現(xiàn)：早期低熱、精神不振、疲倦、胃納不佳、面色蒼白、多汗、關(guān)節(jié)痛和腹痛;

　　⑵ 心臟炎：約40-50%的風(fēng)濕熱患者累及心臟，是風(fēng)濕熱唯一的持續(xù)性器官損害;

　　初次發(fā)作時(shí)以心肌炎和內(nèi)膜炎最多見，同時(shí)累及心肌、心內(nèi)膜和心包膜者，稱為全心炎;

　　① 心肌炎：心率增快，與體溫不成比例;心臟擴(kuò)大，心尖波動(dòng)彌散;心音低鈍，可聞及奔馬律;心尖區(qū)可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音;I度房室傳導(dǎo)阻滯，可出現(xiàn)期前收縮，ST段下移，T波低平，或有心律失常;重者可出現(xiàn)心力衰竭;

　　② 心內(nèi)膜炎：主要侵犯二尖瓣，而主動(dòng)脈瓣次之;反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致風(fēng)濕性心瓣膜病;

　　二尖瓣關(guān)閉不全：全收縮期吹風(fēng)樣雜音;主動(dòng)脈關(guān)閉不全：舒張期嘆氣樣雜音;

　　心彩可發(fā)現(xiàn)瓣膜病變

　?、?心包炎：早期心底部可聞及心包摩擦音;積液量多，心濁音界擴(kuò)大，心音遙遠(yuǎn)，肝腫大，頸靜脈怒張，奇脈;X線表現(xiàn)：心搏動(dòng)減弱或消失，心影向左右擴(kuò)大，呈燒瓶樣。

　　⑶ 關(guān)節(jié)炎：占風(fēng)濕熱的50-60%;典型病例為游走性多關(guān)節(jié)炎，以膝、踝、肘、腕等大關(guān)節(jié)

　　為主;表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛、活動(dòng)受限;每個(gè)受累關(guān)節(jié)持續(xù)數(shù)日后自行消退，愈后不留畸形，但此起彼伏，可延續(xù)3-4周。

　?、?舞蹈?。赫硷L(fēng)濕熱的3-10%;表現(xiàn)為全身或部分肌肉的無(wú)目的不自主快速運(yùn)動(dòng)，興奮或注意力集中時(shí)加劇，入睡后消失;鏈球菌感染后1-6個(gè)月發(fā)生;病程1-3個(gè)月;

　　可留有神經(jīng)精神后遺癥

　?、?皮膚癥狀：

　?、?環(huán)形紅斑：環(huán)形或半環(huán)形邊界明顯的淡色紅斑，大小不等，中心蒼白，出現(xiàn)在軀干和四肢近端，呈一過(guò)性;不痛、不癢;

　?、?皮下小結(jié)：見于5%的風(fēng)濕熱患兒，常伴有嚴(yán)重心臟炎，呈堅(jiān)硬無(wú)痛性結(jié)節(jié)，與皮膚不粘連，直徑0.1-1cm，出現(xiàn)肘、膝、腕、踝等關(guān)節(jié)伸面。

　　輔助檢查：

　?、?80%風(fēng)濕熱患兒血清抗鏈球菌溶血素O(ASO)增高;

　?、?風(fēng)濕活動(dòng)指標(biāo)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞增高、血沉增快、C反應(yīng)蛋白陽(yáng)性、α2球蛋白和粘蛋白增高。

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　　※Jones診斷標(biāo)準(zhǔn)：風(fēng)濕熱的診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　在確定鏈球菌感染證據(jù)的前提下，有兩個(gè)主要表現(xiàn)或一項(xiàng)主要表現(xiàn)伴兩項(xiàng)次要表現(xiàn)，即可做出診斷。

　　鑒別診斷：

　?、?與風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的鑒別：

　?、?幼年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：多于3歲以下起病，常侵犯指趾小關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)炎無(wú)游走性特點(diǎn);

　　反復(fù)發(fā)作后遺留有關(guān)節(jié)畸形;

　?、?急性化膿性關(guān)節(jié)炎：感染中毒癥狀重、好累及大關(guān)節(jié)、血培養(yǎng)陽(yáng)性、常為金葡菌;

　?、?急性白血?。贺氀?、出血傾向、肝、脾淋巴結(jié)大、末梢血見幼稚細(xì)胞、骨髓涂片;

　?、?非特異性肢痛：又名“生長(zhǎng)痛”，多發(fā)生于下肢，夜間或入睡尤甚，喜按摩，局部無(wú)紅腫;

　?、?與風(fēng)濕性心臟炎的鑒別：

　?、?感染性心內(nèi)膜炎：常有原發(fā)的先心病、可有栓塞癥狀、血培養(yǎng)陽(yáng)性、無(wú)鏈球菌感染證據(jù);

　　② 病毒性心肌炎：雜音不明顯、常有心電圖改變、一般無(wú)心內(nèi)膜炎、常有病毒感染證據(jù)。

　　治療：

　?、?休息：急性期無(wú)心臟炎患兒臥床休息2周;心臟炎無(wú)心力衰竭患兒臥床休息4周;心臟炎伴心力衰竭患兒臥床休息8周;

　?、?清除鏈球菌感染：青霉素80萬(wàn)單位，每日2次肌肉注射;

　　⑶ 抗風(fēng)濕治療：心臟炎時(shí)宜早期使用糖皮質(zhì)激素;無(wú)心臟炎的患兒可用阿司匹林;

　?、?其他治療。

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