甘肅省定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理工作實施細則（含執(zhí)業(yè)藥師）

2025年3月7日，甘肅省醫(yī)療保障局、甘肅省衛(wèi)生健康委員會、甘肅省藥品監(jiān)督管理局聯(lián)合發(fā)布了《關于印發(fā)<甘肅省定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理工作實施細則>的通知》，告知下屬單位認真抓好貫徹落實《甘肅省定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理制度實施細則》。

關于印發(fā)《甘肅省定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理工作實施細則》的通知

甘醫(yī)保發(fā)〔2025〕21號

各市(州)醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委、市場監(jiān)督管理局，甘肅礦區(qū)醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委、市場監(jiān)督管理局，蘭州新區(qū)民政司法和社會保障局、教育和衛(wèi)生健康委(疾病預防控制局)、市場監(jiān)督管理局，長慶油田社會保險管理中心，甘肅省醫(yī)療保障服務中心：

現(xiàn)將《甘肅省定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理制度實施細則》印發(fā)你們，請結合工作實際，認真抓好貫徹落實。執(zhí)行過程中的問題請及時反饋省醫(yī)療保障局。

甘肅省醫(yī)療保障局        甘肅省衛(wèi)生健康委員會

甘肅省藥品監(jiān)督管理局

2025年3月7日

(此件主動公開)

甘肅省定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理工作實施細則

第一章  總  則

第一條  為深化定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格精細化管理工作，促進醫(yī)療保障基金合理使用，維護醫(yī)療保障基金安全，保障參保人合法權益，依據(jù)《中華人民共和國醫(yī)師法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》(國家醫(yī)保局令第2號)《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》(國家醫(yī)保局令第3號)等法律法規(guī)，以及國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)生健康委、國家藥監(jiān)局《關于建立定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導意見》(醫(yī)保發(fā)〔2024〕23號)《國家醫(yī)療保障局辦公室關于印發(fā)〈醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理經(jīng)辦規(guī)程(試行)〉的通知》(醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕34號)，制定本實施細則。

第二條  本細則適用于醫(yī)療保障經(jīng)辦機構對醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構相關人員(以下簡稱“相關人員”)的醫(yī)保支付資格管理工作，主要包括：責任分工、協(xié)議管理、服務承諾、登記備案、記分規(guī)則、異議申訴、管理措施、整改修復、審核結算等。

第三條  堅持依法依規(guī)，確保相關人員醫(yī)保支付資格管理有序開展;堅持目標導向，落實責任到人，促進醫(yī)保支付資格精細化管理;堅持協(xié)同聯(lián)動，加強部門合作、信息共享，提升治理效能;堅持公開透明，接受各方監(jiān)督。

第四條  本細則所涉及相關人員主要包括以下兩類機構的相關人員：

1.定點醫(yī)療機構。為參保人提供使用基金結算的醫(yī)療類、藥學類、護理類、技術類等衛(wèi)生專業(yè)技術人員，以及定點醫(yī)療機構負責醫(yī)療費用和醫(yī)保結算審核的相關工作人員;

2.定點零售藥店。為參保人提供使用基金結算的醫(yī)藥服務的主要負責人(即藥品經(jīng)營許可證上的主要負責人)和相關專業(yè)技術人員(含執(zhí)業(yè)藥師)。

第二章  責任分工 

第五條  省醫(yī)療保障局負責全省定點醫(yī)藥機構醫(yī)保支付資格管理工作，指導統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構開展相關人員醫(yī)保支付資格管理。按照國家醫(yī)保信息平臺統(tǒng)一建設要求，健全完善醫(yī)保支付資格管理模塊，配置支付資格管理規(guī)則，推動健全工作標準和信息化管理工具，實現(xiàn)相關人員醫(yī)保支付資格信息省級集中，并向國家醫(yī)療保障局備案。

各級醫(yī)療保障行政部門將相關人員醫(yī)保支付資格管理情況納入部門聯(lián)席會議制度重要內(nèi)容，及時將相關人員醫(yī)保支付資格管理情況抄送同級衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管等行業(yè)管理行政部門。建立醫(yī)保信息系統(tǒng)用戶管理制度，明確不同單位不同崗位的權限內(nèi)容，專崗專權;對于系統(tǒng)權限設置專人管理，負責用戶賬號管理、用戶角色權限分配和維護，從用戶權限申請、審批、配置、變更、注銷等方面進行全過程管理。將醫(yī)療保障經(jīng)辦機構落實支付資格管理工作納入監(jiān)督檢查范圍，規(guī)范指導醫(yī)療保障經(jīng)辦機構做好相關人員醫(yī)保支付資格管理工作。積極動員行業(yè)協(xié)會等組織力量和醫(yī)?；鹕鐣O(jiān)督員等參與監(jiān)督工作，發(fā)揮各自優(yōu)勢，促進形成社會共治格局，確?；鸢踩?。

各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構負責轄區(qū)內(nèi)相關人員醫(yī)保支付資格管理具體實施工作，加強醫(yī)?；饘徍私Y算管理。建立相關人員“一醫(yī)一檔”制度，全面記錄相關人員記分情況及遵守醫(yī)保相關法律法規(guī)情況，并定期向醫(yī)療保障行政部門報送。對藥品監(jiān)管部門查處并移送醫(yī)療保障行政部門的零售藥店違法行為，依據(jù)規(guī)定采取有效措施規(guī)范相關定點零售藥店醫(yī)保支付資格管理。建立健全相關人員醫(yī)保支付資格內(nèi)部控制制度，明確對定點醫(yī)藥機構相關人員記分管理、審核結算等崗位責任，建立完善風險防控機制，防范基金風險，接受各方監(jiān)督。

第六條  各級衛(wèi)生健康主管部門履行行業(yè)主管責任，加強對醫(yī)療機構、醫(yī)務人員及醫(yī)療服務行為的監(jiān)督指導，依法對醫(yī)療保障部門移送的定點醫(yī)療機構相關人員記分和處理情況進行后續(xù)處理。

第七條  各級藥品監(jiān)督管理部門落實屬地監(jiān)管責任，加強對本行政區(qū)域內(nèi)定點零售藥店藥品及醫(yī)療器械銷售行為的監(jiān)督檢查，依法對醫(yī)療保障部門移送的定點零售藥店主要負責人、執(zhí)業(yè)藥師等負責醫(yī)保費用結算審核相關人員的記分與處理情況涉及違反《中華人民共和國藥品管理法》《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》的行為進行調(diào)查處理。定期將查處的零售藥店違法行為通報同級醫(yī)療保障行政部門。

第八條  定點醫(yī)療機構、定點零售藥店要壓實主體責任，建立相應內(nèi)控管理制度，加強內(nèi)部管理和考核，承擔本機構相關人員醫(yī)療保障相關法律法規(guī)和政策知識培訓等工作。要加強信息化建設，按照全國統(tǒng)一的接口規(guī)范實現(xiàn)與醫(yī)保信息平臺相關人員醫(yī)保支付資格管理模塊聯(lián)通，并按規(guī)定完成相關人員登記備案及動態(tài)維護相關人員登記備案狀態(tài)。

第三章  協(xié)議管理

第九條  各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應當完善定點醫(yī)藥機構服務協(xié)議，將相關人員醫(yī)保支付資格管理中登記備案、服務承諾、記分管理、狀態(tài)維護、醫(yī)保結算、信息化建設以及登記備案狀態(tài)為暫?；蚪K止的人次占比等定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理情況納入?yún)f(xié)議管理、年度考核范圍及醫(yī)藥機構誠信管理體系，相關工作落實情況與年度考核、內(nèi)部通報、協(xié)議續(xù)簽等激勵約束管理制度掛鉤。對發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)藥機構不及時進行醫(yī)保支付資格登記備案、動態(tài)維護，不及時將行業(yè)主管部門暫停執(zhí)業(yè)或注銷、吊銷執(zhí)業(yè)證書，定期考核不合格、責令暫停執(zhí)業(yè)活動情況告知醫(yī)療保障部門的，要采取追回違規(guī)費用、扣減考核分數(shù)等管理措施。

第十條  各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應當按規(guī)定與定點醫(yī)藥機構簽訂醫(yī)療保障服務協(xié)議，加強定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理，落實相關人員醫(yī)保支付資格管理要求，制定完善相關人員服務承諾書、登記備案表、記分處理通知書、記分修復申請書、陳述申辯書、記分恢復申請書、記分情況抄告書等文書，分別做好記分管理、信息核查、記分修復等工作，加強醫(yī)?；饘徍私Y算管理。定點醫(yī)藥機構按要求做好相關人員登記備案、服務承諾、狀態(tài)維護、醫(yī)保費用申報等工作，可將相關人員醫(yī)保支付資格管理與年度考核、內(nèi)部通報等激勵約束管理制度掛鉤。

第十一條  醫(yī)療保障經(jīng)辦機構與定點醫(yī)藥機構簽訂服務協(xié)議后，在定點醫(yī)藥機構執(zhí)業(yè)(就業(yè))的相關人員按照其執(zhí)業(yè)(就業(yè))的定點醫(yī)藥機構與醫(yī)療保障經(jīng)辦機構簽訂的服務協(xié)議，即獲得醫(yī)保支付資格(不涉及行政許可準入和事前備案)，為參保人提供醫(yī)藥服務，并納入醫(yī)保監(jiān)管范圍。

第十二條  各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應當健全完善定點醫(yī)藥機構績效考核機制，將相關人員醫(yī)保支付資格管理情況納入考核范圍，合理設置考核指標，考核結果與服務質(zhì)量保證金、預付金掛鉤。

第十三條  各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應當定期核查相關人員登記備案狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)藥機構未按要求維護的，責成該定點醫(yī)藥機構立即整改到位。拒不整改的，按照協(xié)議處理，并扣減績效考核分數(shù)。

第四章  服務承諾

第十四條  醫(yī)療保障經(jīng)辦機構在與醫(yī)藥機構簽訂醫(yī)療保障服務協(xié)議時，應向其提供相關人員履行服務承諾書文本，督促定點醫(yī)藥機構及時組織相關人員作出服務承諾。

第十五條  定點醫(yī)藥機構在簽訂醫(yī)保服務協(xié)議后，應當及時組織相關人員通過簽署服務承諾書等形式作出服務承諾;定點醫(yī)藥機構新增相關人員時，需同步簽署服務承諾書，并及時將相關人員服務承諾情況報送所在地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構。

第十六條  服務承諾應包括遵守法律法規(guī)和服務協(xié)議使用醫(yī)?；?，承諾為參保人提供合理、必要的醫(yī)藥服務，安全、高效、合規(guī)使用醫(yī)?；穑瑖朗卣\信原則，不參與欺詐騙保等內(nèi)容。

第十七條  相關人員出現(xiàn)違反服務協(xié)議、違背服務承諾的行為，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構可按照記分規(guī)則對相關人員進行記分，及時將記分情況通報相關責任人員所在定點醫(yī)藥機構(含多點執(zhí)業(yè)、就業(yè)的定點醫(yī)藥機構)。

第五章  登記備案

第十八條  定點醫(yī)藥機構應完整準確及時為相關人員登記備案。各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構指導轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)藥機構做好登記備案相關工作。

第十九條  定點醫(yī)藥機構通過全國醫(yī)療保障信息業(yè)務編碼標準數(shù)據(jù)庫動態(tài)維護窗口，對已作出服務承諾的醫(yī)保相關人員開展登記備案相關工作，并取得全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務編碼。

第二十條  經(jīng)相關行政部門許可多點執(zhí)業(yè)的相關人員，應當分別由其執(zhí)業(yè)所在定點醫(yī)藥機構進行登記備案。相關人員執(zhí)業(yè)機構發(fā)生變化的，要按照規(guī)定程序重新進行登記備案，并累計記分。

第二十一條  相關人員與所在定點醫(yī)藥機構因解除勞動合同或聘用合同、退休等未在定點醫(yī)藥機構執(zhí)業(yè)(就業(yè))或未在崗工作的，定點醫(yī)藥機構應當及時在動態(tài)維護窗口進行信息更新(取消登記備案)。

第二十二條  定點醫(yī)藥機構對相關人員進行登記備案應做到信息全面、及時準確、動態(tài)更新;登記備案內(nèi)容包括但不限于：相關人員代碼、姓名、身份證號、定點醫(yī)藥機構名稱及代碼、醫(yī)保區(qū)劃、執(zhí)業(yè)類型、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍、專業(yè)技術職務、登記備案狀態(tài)、服務承諾等。

第二十三條  定點醫(yī)藥機構相關人員經(jīng)首次登記備案，狀態(tài)即為正常。定點醫(yī)藥機構應當根據(jù)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構記分結果，對相關人員的登記備案狀態(tài)進行動態(tài)維護。

第二十四條  登記備案狀態(tài)包括：正常、暫停、終止。

(一)登記備案狀態(tài)正常的相關人員可以正常開展涉及醫(yī)?；鹗褂玫尼t(yī)藥服務、記費服務等，各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構按規(guī)定與相關人員所在定點醫(yī)藥機構開展醫(yī)保費用結算。

(二)登記備案狀態(tài)為暫停的相關責任人員暫停期內(nèi)提供服務發(fā)生的醫(yī)保費用，各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構不予結算，急診、搶救等特殊情形除外。

(三)登記備案狀態(tài)為終止的相關責任人員，各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構不予結算與其相關的醫(yī)保費用，急診、搶救等特殊情形除外。

第二十五條  相關人員登記備案暫停狀態(tài)期限已滿，可恢復登記備案，狀態(tài)終止后符合相關條件的，亦可重新登記備案。

第二十六條  登記備案狀態(tài)暫?；蚪K止的相關責任人員，不影響其按照《中華人民共和國醫(yī)師法》《護士條例》《執(zhí)業(yè)藥師注冊管理辦法》等相關法律規(guī)定開展執(zhí)業(yè)活動。定點醫(yī)藥機構要妥善做好醫(yī)療等工作交接，不得影響參保人員正常就醫(yī)和醫(yī)保基金費用結算。

第二十七條  衛(wèi)生類專業(yè)技術人員及執(zhí)業(yè)藥師必須持續(xù)具備行業(yè)主管部門執(zhí)業(yè)資格，否則終止醫(yī)保支付資格，各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構不予結算與其相關的醫(yī)保費用。

第二十八條  各級醫(yī)療保障部門不得設置行政許可等規(guī)定，提高醫(yī)保支付資格管理登記備案條件。

第六章  記分規(guī)則

第二十九條  定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理實行記分制。每個自然年度初始總分為0分，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構根據(jù)涉及的支付資格管理相關人員發(fā)生的違規(guī)行為進行相應記分，最高記分12分。記分在一個自然年度內(nèi)累加計算，下一個自然年度自動清零。

第三十條  記分以行政處罰、協(xié)議處理作出時為記分時間點。各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構對相關人員作出記分處理時，應核對當年累計記分情況。記分載入相關人員“一醫(yī)一檔”數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)跨機構跨區(qū)域聯(lián)動、全省共享可查。

第三十一條  醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構對違法或違反服務協(xié)議的定點醫(yī)藥機構的相關責任人員，應當在對定點醫(yī)藥機構作出行政處罰或協(xié)議處理的基礎上，按照《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等法律法規(guī)或醫(yī)療保障服務協(xié)議明確的具體違法違規(guī)行為，根據(jù)行為性質(zhì)和負有責任程度等認定相關責任人員的責任，分別確定一般責任者、重要責任者、主要責任者。確定相關責任人員責任應當充分聽取定點醫(yī)藥機構合理意見及當事人的陳述、申辯。對存在爭議的專業(yè)問題，應組織第三方專業(yè)機構或?qū)＜医M評估鑒定，確保公平公正合理。

第三十二條  對相關責任人員負有一般責任、重要責任、主要責任的責任程度認定遵循以下原則：

一般責任者，是指在其職責范圍內(nèi)，不履行或不正確履行自己的職責，對醫(yī)?；鹗褂眠`法違規(guī)負面情形發(fā)生起配合作用的相關責任人員;

重要責任者，是指在其職責范圍內(nèi)，不履行或不正確履行自己的職責，對醫(yī)?；鹗褂眠`法違規(guī)負面情形發(fā)生起主動作用的相關責任人員;

主要責任者，是指在其職責范圍內(nèi)，不履行或不正確履行自己的職責，對醫(yī)保基金使用違法違規(guī)負面情形發(fā)生起決定作用的相關責任人員。

第三十三條  在同一次監(jiān)督檢查中，發(fā)現(xiàn)涉及醫(yī)?；鹗褂玫南嚓P責任人員有不同類型違法違規(guī)行為的，應分別記分，累加分值。同一負面情形，對一般責任者、重要責任者、主要責任者應當在記分檔次內(nèi)從低到高同時記分，涉及不同負面情形的按最高分值記分;對主動交代情況、如實說明問題、主動挽回損失、消除不利影響的相關責任人員，可在同一記分檔次內(nèi)從輕記分或減輕一檔記分。對強迫或教唆他人違法違規(guī)、拒不配合、存在主觀故意、拒不改正的相關責任人員，可在同一記分檔次內(nèi)從重記分或加重一檔記分。

第三十四條  對一般責任者、重要責任者、主要責任者分別記1-3分的負面情形：

(一)相關人員所在定點醫(yī)藥機構違反服務協(xié)議受到醫(yī)療保障經(jīng)辦機構協(xié)議處理，協(xié)議處理方式包括：以《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》第三十八條第(四)款“要求定點醫(yī)療機構按照協(xié)議約定支付違約金”、《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》第三十五條第(三)款“要求定點零售藥店按照醫(yī)保協(xié)議約定支付違約金”，該人員負有責任的;

(二)執(zhí)行藥品耗材集中帶量采購政策中，公立醫(yī)療機構相關人員無正當理由超過規(guī)定要求使用高價非中選產(chǎn)品，被醫(yī)療保障部門通報的;

(三)相關人員所在定點醫(yī)藥機構或科室違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八條、第三十九條等醫(yī)療保障相關法律法規(guī)，但受到醫(yī)療保障行政部門作出免予行政處罰，該人員負有責任的;

(四)其他應記1-3分的情形。

第三十五條  對一般責任者、重要責任者、主要責任者分別記4-6分的負面情形：

(一)相關人員所在定點醫(yī)藥機構或科室涉及違反醫(yī)療保障相關法律法規(guī)，受到醫(yī)療保障行政部門依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八條和第三十九條作出行政處罰，該人員負有責任的;

(二)其他應記4-6分的情形。

第三十六條  對一般責任者、重要責任者、主要責任者分別記7-9分的負面情形：

(一)為非登記備案相關人員，或登記備案狀態(tài)為暫停、終止的相關責任人員冒名提供醫(yī)保費用結算的;

(二)其他應記7-9分的情形。

第三十七條  對一般責任者、重要責任者、主要責任者分別記10-12分的負面情形：

(一)相關人員所在定點醫(yī)藥機構或科室涉及違反醫(yī)療保障相關法律法規(guī)，受到醫(yī)療保障行政部門依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十條作出行政處罰，該人員負有責任的;

(二)相關人員被行業(yè)主管部門注銷注冊、吊銷或撤銷衛(wèi)生專業(yè)技術資格證書或執(zhí)業(yè)證書的;

(三)其他應記10-12分的情形。

第七章  異議申訴

第三十八條  定點醫(yī)藥機構或相關責任人員對醫(yī)療保障經(jīng)辦機構作出的記分或登記備案狀態(tài)動態(tài)維護結果存在異議的，應當在收到處理通知書后10個工作日內(nèi)，向醫(yī)療保障經(jīng)辦機構提出書面申訴，陳述申辯材料需經(jīng)相關責任人員簽字及定點醫(yī)藥機構蓋章確認。逾期未申訴的，視為無異議。

第三十九條  醫(yī)療保障經(jīng)辦機構認定相關責任人員責任并作出記分或登記備案狀態(tài)維護處理的，定點醫(yī)藥機構或相關責任人員有異議的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構對作出的處理結果進行解釋說明。仍有異議的，移交由本級醫(yī)保行政部門處理。

第四十條  醫(yī)保行政部門應當建立健全爭議處理機制，對醫(yī)療保障經(jīng)辦機構移交的存在爭議的專業(yè)問題，組織第三方專業(yè)機構或?qū)＜医M評估鑒定，確保公平公正合理。

第四十一條  確認申訴結果后，醫(yī)療保障部門應當及時將結果書面告知相關定點醫(yī)藥機構和相關人員。確需修改處理結果的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應當及時調(diào)整記分情況，涉及登記備案狀態(tài)調(diào)整的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應當及時通知定點醫(yī)藥機構維護登記備案狀態(tài);維持原狀的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應當告知原因。原則上，申訴核實工作在收到申訴材料后20個工作日內(nèi)完成，需第三方專業(yè)機構或?qū)＜医M評估鑒定的除外。

第八章  管理措施

第四十二條  定點醫(yī)藥機構或部門(科室)被中止醫(yī)保服務協(xié)議、中止(責令暫停)涉及醫(yī)?；鹗褂玫尼t(yī)療服務，應一并將相關責任人員登記備案狀態(tài)調(diào)整為暫停;定點醫(yī)藥機構被解除服務協(xié)議的，應一并將相關責任人員登記備案狀態(tài)調(diào)整為終止。對違法違規(guī)違約行為不負有責任的相關人員，登記備案狀態(tài)仍為正常，不影響其在其他定點醫(yī)藥機構執(zhí)業(yè)(就業(yè))的醫(yī)保支付資格。

第四十三條  醫(yī)療保障經(jīng)辦機構依據(jù)一個自然年度的記分情況，應對相關人員采取以下措施：

(一)記分累計達到3分，由定點醫(yī)藥機構進行談話提醒，組織相關責任人員進行醫(yī)保政策法規(guī)和業(yè)務知識學習培訓，并留存記錄。

(二)記分累計達到4-6分，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構進行談話提醒，定期組織醫(yī)保政策法規(guī)和醫(yī)保知識學習培訓。

(三)記分累計達到7-8分，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構向相關責任人所在定點醫(yī)藥機構進行通報。

(四)記分累計達到9分，暫停醫(yī)保支付資格1個月;單次記分達到9分的，暫停醫(yī)保支付資格2個月。

(五)記分累計達到10分，暫停醫(yī)保支付資格3個月;單次記分達到10分的，暫停醫(yī)保支付資格4個月。

(六)記分累計達到11分，暫停醫(yī)保支付資格5個月;單次記分達到11分的，暫停醫(yī)保支付資格6個月。

(七)記分累計達到12分，終止醫(yī)保支付資格，終止之日起1年內(nèi)不得再次登記備案;單次記分為12分，終止醫(yī)保支付資格，終止之日起3年內(nèi)不得再次登記備案。

第四十四條  各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應當建立信息報送制度，及時向本級醫(yī)療保障行政監(jiān)管部門報送定點醫(yī)藥機構相關人員的記分與處理情況。

第四十五條  定點醫(yī)藥機構在一個自然年度內(nèi)登記備案狀態(tài)為暫?；蚪K止人次達到20%的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應及時預警提醒，并責令整改;達到30%以上50%以下的，視情況給予暫停結算(撥付)醫(yī)保基金處理;達到50%以上的，給予暫停(中止)服務協(xié)議處理。

第四十六條  醫(yī)療保障經(jīng)辦機構在作出協(xié)議處理決定或接到醫(yī)保行政部門作出的行政處罰文書之日起5個工作日內(nèi)，根據(jù)相關人員記分情況出具處理通知書。

第四十七條  醫(yī)療保障經(jīng)辦機構出具協(xié)議處理通知書后，3個工作日內(nèi)送達相關責任人員所在定點醫(yī)藥機構。相關責任人登記備案狀態(tài)需維護為暫?；蚪K止的，其所在定點醫(yī)藥機構根據(jù)處理通知書完成登記備案狀態(tài)維護。

第四十八條  醫(yī)療保障經(jīng)辦機構會同信息部門完善登記備案狀態(tài)聯(lián)動功能。

第四十九條  多點執(zhí)業(yè)(就業(yè))相關人員，在一家定點醫(yī)藥機構登記備案狀態(tài)為暫?；蚪K止的，在其他執(zhí)業(yè)(就業(yè))的定點醫(yī)藥機構登記備案狀態(tài)自動調(diào)整為暫?；蚪K止。更換新的執(zhí)業(yè)(就業(yè))地的，暫停或終止期限內(nèi)不予登記備案。

第五十條  定點零售藥店主要負責人登記備案狀態(tài)為暫停或終止的，在其名下其他定點零售藥店登記備案狀態(tài)自動調(diào)整為暫停或終止。

第五十一條  醫(yī)療保障經(jīng)辦機構定期通過全國醫(yī)療保障信息業(yè)務編碼標準數(shù)據(jù)庫動態(tài)維護窗口下載相關人員登記備案狀態(tài)數(shù)據(jù)，開展相關人員服務承諾、人員登記備案狀態(tài)維護等情況核查。

第五十二條  定點醫(yī)藥機構應當向相關人員開放登記備案狀態(tài)、記分等情況查詢。在收到相關人員支付資格被暫停、終止通知書后，實時將相關人員支付資格暫停、終止情況通過大屏、公示欄、掛號平臺等方式公開，既起到警示其他醫(yī)務人員的作用，又確保參保人員及其家屬在就醫(yī)購藥等醫(yī)療服務過程中充分知曉，避免引發(fā)醫(yī)患矛盾，影響正常醫(yī)療秩序。

第五十三條  各級醫(yī)療保障行政部門應當建立對定點醫(yī)藥機構處理及其涉及人員處理的信息共享、反饋機制。及時將定點醫(yī)療機構、定點零售藥店涉及醫(yī)療保障基金使用的相關人員的記分與處理情況通報同級衛(wèi)生健康主管部門、藥品監(jiān)管部門。

第五十四條  各級醫(yī)療保障部門應當加強政策宣傳引導，鼓勵社會力量參與相關人員醫(yī)保支付資格管理工作，動員行業(yè)協(xié)會組織等力量廣泛參與，群策群力，發(fā)揮各自優(yōu)勢，促進形成社會共治格局。

第九章  整改修復

第五十五條  相關人員提出記分修復申請的，經(jīng)其所在定點醫(yī)藥機構審核同意后，報屬地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構。醫(yī)療保障經(jīng)辦機構收到申請后，應當對相關人員整改情況進行復核，符合修復規(guī)定的可以采取減免記分、縮減暫?；蚪K止期限等修復措施。

第五十六條  修復途徑包括：線上線下學習培訓、現(xiàn)場參與醫(yī)保政策宣傳活動、飛行檢查、專項檢查、調(diào)研督導、實名舉報違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨?、參與醫(yī)療保障經(jīng)辦機構核查活動等。

(一)省醫(yī)療保障局建立完善支付資格記分修復管理信息平臺，相關人員通過線上學習達到一定課時并通過考試的，一個年度內(nèi)可獲得一次修復，根據(jù)考試成績減免1-3分，其中：81-85分減免1分，86-90分減免2分，91-100分減免3分。各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構可結合修復申請情況，圍繞醫(yī)?；鹗褂梅煞ㄒ?guī)、規(guī)章政策等，定期組織開展線下學習培訓及考試，修復標準與線上修復標準一致。原則上自2026年起，學習培訓修復全部采用線上進行。

(二)相關人員可通過積極參與國家、省級醫(yī)保行政部門統(tǒng)一組織的醫(yī)療保障政策制度宣傳活動、飛行檢查、專項檢查、調(diào)研督導等活動進行修復，每有效參與一次，減免1分，最多不超過3分。

(三)相關人員可通過實名舉報違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨檫M行修復，經(jīng)醫(yī)療保障行政部門核實，獲得舉報獎勵的得3分。最多不超過3分。

(四)相關人員可通過協(xié)助省、市級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構開展醫(yī)?；鹗褂煤瞬榈然顒舆M行修復，每有效參與一次，減免1分，最多不超過2分。

修復記分后，涉及登記備案狀態(tài)調(diào)整的，可縮短暫?；蚪K止時限1個月。

第五十七條  相關責任人員登記備案狀態(tài)暫停、終止期滿前15個工作日，由相關人員提出資格恢復申請，經(jīng)其所在定點醫(yī)藥機構審核同意后，報屬地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構。醫(yī)療保障經(jīng)辦機構收到申請后，原則上10個工作日內(nèi)進行評估并將結果告知相關人員及其所在定點醫(yī)藥機構，確保相關人員登記備案狀態(tài)暫停、終止期滿后，對符合條件人員及時恢復醫(yī)保支付資格。

第五十八條  通過評估的，及時恢復相關人員醫(yī)保支付資格，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應當通知相關人員所在定點醫(yī)藥機構，將登記備案狀態(tài)維護為正常。其中，暫停資格恢復的，年度內(nèi)記分累計計算;終止資格恢復的，需重新作出承諾和登記備案。

第五十九條  未通過評估的，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構告知相關人員所在定點醫(yī)藥機構，由定點醫(yī)藥機構通知相關人員。對評估結果存在異議的，定點醫(yī)藥機構可向?qū)俚蒯t(yī)保行政部門提出申訴。

第十章  審核結算

第六十條  定點醫(yī)藥機構應加強相關人員管理，對暫停或終止醫(yī)保支付資格的相關人員，及時暫?；蚪K止其為參保人員提供與醫(yī)保基金使用相關的醫(yī)藥服務。相關人員被暫?；蚪K止醫(yī)保支付資格后，定點醫(yī)藥機構不得申報與其暫?；蚪K止醫(yī)保支付資格后發(fā)生的醫(yī)保結算費用，急診、搶救等特殊情形除外。住院病人的主管醫(yī)生被暫停、終止醫(yī)保支付資格后，定點醫(yī)藥機構應及時做好妥善處理，確保住院病人的救治與醫(yī)保費用結算不受影響。

第六十一條  由于定點醫(yī)藥機構未及時更新維護相關人員登記備案狀態(tài)，造成醫(yī)?；饟p失的，由該定點醫(yī)藥機構承擔相應醫(yī)?；饟p失。

第六十二條  各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應當做好定點醫(yī)藥機構申報費用初審、復審兩級審核。充分運用醫(yī)保信息系統(tǒng)，將相關人員暫停、終止資格狀態(tài)與結算系統(tǒng)關聯(lián)，做好醫(yī)保月度預結算審核和年度清算審核。

第六十三條  各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構通過智能審核、人工審核等方式核查定點醫(yī)藥機構醫(yī)保結算費用，涉及被暫停或終止醫(yī)保支付資格的相關人員的醫(yī)保費用時，應當不予支付相關費用，急診、搶救等特殊情形除外。已支付的,應當追回相關費用。

第十一章  附  則

第六十四條  本實施細則由甘肅省醫(yī)療保障局負責解釋，自印發(fā)之日起實施，有效期為5年。

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