2013臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試考點(diǎn)：吞咽困難

　　吞咽困難病史采集要點(diǎn)

　　1)出現(xiàn)吞咽困難的發(fā)病年齡：新生兒、嬰幼兒首先考慮先天性疾病;幼兒及學(xué)齡兒童應(yīng)注意異物、損傷及感染性疾病;老年人要考慮腫瘤。

　　2)詢(xún)問(wèn)吞咽困難、疼痛出現(xiàn)的時(shí)間、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短、部位、誘因等。如有無(wú)吞服腐蝕劑或異物史，特別是強(qiáng)酸、強(qiáng)堿等。是吞咽硬的食物困難，還是包括吞咽水也困難等。

　　3)吞咽困難是間歇性的還是進(jìn)行性的，進(jìn)行性加重者常為食管腫瘤。

　　4)伴隨癥狀：

　?、侔榉邓?、上腹灼熱或嘔吐膽汁，考慮胃返流性食管炎;

　　②伴聲音嘶啞，考慮食管癌引起的縱隔浸潤(rùn)或主動(dòng)脈瘤、縱隔淋巴結(jié)腫大，腫瘤壓迫喉返神經(jīng)所致;

　?、郯檫滥?，見(jiàn)于食管下端病變，如食管癌、食管裂孔疝、賁門(mén)失弛緩癥等;(影響膈肌)

　?、馨閱芸?，見(jiàn)于咽神經(jīng)麻痹、食管支氣管瘺等;

　?、莅榘l(fā)音障礙，考慮各種原因引起的雙側(cè)舌咽、迷走神經(jīng)麻痹，或肌肉疾病，如重癥肌無(wú)力、多發(fā)性肌炎、皮肌炎等;

　?、薨槿黻嚢l(fā)肌肉痙攣，見(jiàn)于破傷風(fēng)、狂犬病等。

　　吞咽困難病體格檢查要點(diǎn)

　　1)有無(wú)鎖骨上淋巴結(jié)腫大，有無(wú)甲狀腺腫大。

　　2)有無(wú)口咽部病變，如咽炎、扁桃體周?chē)撃[、咽后壁膿腫、及口咽部損傷。

　　3)注意心界大小、心臟雜音、縱隔有無(wú)增寬。

　　吞咽困難病輔助檢查

　　1)必須要做的檢查：X線胸片可明確縱隔占位性病變和主動(dòng)脈瘤的診斷，X線食管吞鋇造影可明確食管病變?yōu)楣Ｗ杌驗(yàn)槿鋭?dòng)失常，內(nèi)鏡檢查及活檢有確診價(jià)值。

　　2)選擇做的檢查：疑為食管癌者，可行食管拉網(wǎng)脫落細(xì)胞檢查;疑為返流性食管炎，可行下食管括約肌壓力測(cè)定、食管滴酸試驗(yàn)或pH值監(jiān)測(cè);疑為食管運(yùn)動(dòng)功能障礙，可行食管測(cè)壓或X線食管鋇餐檢查;疑為喉部疾病，可行喉鏡。

　　吞咽困難常見(jiàn)多發(fā)病

　　1.食管癌 吞咽困難是最先出現(xiàn)的癥狀，并且進(jìn)行性加重。晚期伴有返食，其內(nèi)容物可含粘液和血。早期病理可行食管脫落細(xì)胞學(xué)及食管鏡檢查，可做出早期診斷。X線吞鋇檢查可見(jiàn)食管局部有鋇影不規(guī)則殘缺，粘膜皺襞中斷，管腔狹窄，管壁僵硬，梗阻近端有輕度擴(kuò)張。

　　2.縱隔腫瘤 包括胸腺瘤、胸內(nèi)甲狀腺腫、支氣管囊腫、皮樣囊腫、畸胎瘤、淋巴肉瘤、惡性淋巴瘤、心包囊腫、脂肪瘤、神經(jīng)原性腫瘤、食管囊腫等。其引起吞咽困難主要是由于腫瘤壓迫食管造成下咽梗阻。胸腺瘤患者可有重癥肌無(wú)力癥狀，累及吞咽肌造成吞咽困難。另外患者可有胸悶、胸痛、咳嗽、呃逆、聲音嘶啞等癥狀。胸片或CT檢查可發(fā)現(xiàn)縱隔內(nèi)病灶?？v隔鏡檢查可幫助診斷。

　　3.胃癌 賁門(mén)癌侵犯食管下段，造成局部梗阻而出現(xiàn)下咽困難。