肺和胸膜的叩診-臨床醫(yī)師實踐技能

胸部叩診是用外力叩擊胸壁使胸壁及胸壁下組織振動并發(fā)出聲音，離胸壁5～7cm深的病變仍可藉叩診發(fā)現(xiàn)，更深部的病變則無法叩出。 

（一）叩診的方法 

受檢者取坐位或臥位，放松肌肉，兩臂下垂，呼吸均勻。檢查順序從上到下，從前胸到側胸，最后為背部。叩診前胸和后背時，循白上而下、由外向內的順序。檢查者以左手中指為板指，平貼肋間隙，并與肋骨平行。但在叩肩胛間區(qū)時，板指可與脊柱平行。用右手中指指端扣擊板指第二節(jié)指骨前端，每次叩2～3下。叩擊力量需均勻、輕重適當，此為間接叩診（mediate percussion）。有時檢查者將右手2～4指并攏，以其指腹對胸壁進行直接拍擊，此為直接叩診（immediate percussion）。在叩診時應進行上下左右對照。 

（二）影響叩診音的因素

叩診音與肺泡含氣量、胸壁厚薄等因素有關。胸壁組織增厚，如皮下脂肪較多、肌肉層較厚、乳房較大和水腫等，均可使叩診音變濁。胸壁骨骼支架增大，可加強共鳴作用。胸腔積液影響震動傳播，故叩診音變濁。肺內含氣量、肺泡的張力和彈性等也可影響叩診音。如深吸氣時，肺泡張力增加，叩診音調亦增高。 

（三）叩診音的分類

（四）正常胸部叩診音 

正常肺叩診音為清音，但各部位略有不同。前胸上部較下部稍濁，右上肺叩診較左上肺稍濁，右側心緣旁稍濁，左腋前線下方因靠近胃泡叩診呈鼓音，右下肺受肝臟影響叩診稍濁，背部較前胸稍濁。 

（五）肺界的叩診 

1.肺上界：即肺尖的寬度，其內側為頸肌，外側為肩胛帶。叩肺上界時，受檢者取坐位，檢查者立于病人身后，用指指叩診，自斜方肌前緣中央部開始叩診，此音為清音，逐漸向外側叩診，當音響變?yōu)闈嵋魰r，用筆作一記號。然后轉向內側叩診，直到清音變?yōu)闈嵋魹橹?。濁音之間的寬度即肺尖的寬度，正常人為4―6cm，右側較左側稍窄。一側肺上界顯著變小提示該側肺尖有肺結核、肺炎、肺腫瘤、胸膜肥厚或胸膜頂包裹性積液等。肺上界增寬見于肺氣腫、氣胸、肺尖部的肺大皰等。 

2.肺前界正常的肺前界相當于心臟的濁音界。右肺前界相當于胸骨線的位置。左肺前界則相當于胸骨旁線自第4至第6肋間隙的位置。當心臟擴大、心包積液、主動脈瘤、肺門淋巴結明顯腫大時，可使左右兩肺前界間的濁音區(qū)擴大，肺氣腫時則可使其縮小。 

3.肺下界通常在兩側鎖骨中線、腋中線和肩胛線上叩診肺下界。囑病人平靜呼吸，從肺野的清音區(qū)（一般前胸從第2或第3肋間隙，后胸從肩胛線第8肋間隙）開始叩診，向下叩至濁音。正常人平靜呼吸時在鎖骨中線、腋中線和肩胛線上，肺下界分別是第6、第8和第10肋間隙。正常肺下界的位置可因體型和發(fā)育情況的不同而有所差異，如矮胖者的肺下界可上升1肋間隙，瘦長者可下降l肋間隙。病理情況下肺下界降低見于肺氣腫、肺大泡、腹腔內臟下垂。肺下界上升見于肺不張和胸腔積液，也可見于腹內壓升高使橫膈上升，如鼓腸、腹水、氣腹、肝脾腫大、腹腔內巨大腫瘤及膈麻痹等。 

4.肺下界移動度相當于深呼吸時橫膈移動范圍。首先叩出平靜呼吸時肺下界，然后囑受檢者作深吸氣并且屏住氣，同時向下叩診，由清音轉為濁音處作一標記。待受檢者恢復平靜呼吸后再囑其作深呼氣，并且屏住，再由上而下，叩肺下界。深吸氣和深呼氣兩個肺下界之間的距離即肺下界移動度。檢查肺下界移動度一般叩肩胛線處，也可叩鎖骨中線或腋中線處。正常人肺下界移動度6～8cm.肺下界移動度減少見于肺氣腫、肺不張、肺纖維化、肺水腫和肺部炎癥等。氣胸、胸水、胸膜肥厚或膈肌麻痹時肺下界移動度也減少。 

（六）異常胸部叩診音 

在正常肺的清音區(qū)范圍內，如出現(xiàn)濁音、實音、過清音或鼓音即為異常叩診音，提示肺、胸膜、膈或胸壁有病理改變存在。異常叩診音的類型取決于病變的性質、范圍的大小及部位的深淺而定。深部病灶或直徑小于3cm的病灶或少量胸腔積液，叩診常無異常發(fā)現(xiàn)醫(yī)`學教育網搜集整理。 

1.異常濁音或實音 

胸部異常濁音或實音是由于肺組織含氣量減少、不含氣的肺病變、胸膜病變、或胸壁組織局限性腫脹所致。常見于以下疾病： 

（1）肺部病變肺炎、肺結核、肺栓塞、肺膿腫、肺部腫瘤、肺水腫、肺部廣泛纖維化和肺包囊蟲病等。 

（2）胸膜病變胸腔積液、胸膜腫瘤和胸膜肥厚等。 

（3）胸壁病變胸壁水腫、胸壁結核和胸壁腫瘤等。 

2.過清音見于肺彈性減弱而含氣量增多時，如肺氣腫等。 

3.鼓音見于肺內含氣量明顯增加，如肺大皰和大空洞等，或胸膜腔內積氣。常見疾病如下： 

（1）肺部疾?。喝绶谓Y核巨大空洞、肺膿腫、肺部腫瘤或肺囊腫破潰形成的空洞、肺大皰等。 

（2）其它疾?。簹庑?、膈疝等。 

若空洞巨大，位置表淺且腔壁光滑或張力性氣胸的患者，叩診時局部雖呈鼓音，但因具有金屬性回響，故又稱為空甕音（amphorophony）。 

4.濁鼓音 當肺泡壁松弛，肺泡含氣量減少的情況下，如肺不張、肺炎充血期或消散期、肺水腫等，局部叩診時可呈現(xiàn)一種兼有濁音和鼓音特點的混合性叩診音，稱之為濁鼓音。