心血管疾病與心理行為因素的相關(guān)性

　　據(jù)WHO的界定，人類的健康和長壽40%取決于遺傳和客觀條件;60%依靠自己建立的生活方式和心理行為習慣。$lesson$

　　上世紀末期, 在 1990年，Healthy People 2000報告告訴了人們“身體健康是好的生活方式的最大的受益者”(USDHHS，1990)。在所有健康因素之中，生活方式是最可被控制并且最有影響力的因素。

　　據(jù)全國19個點的調(diào)查結(jié)果，心血管疾病已躍居死亡原因的首位，而在心血管疾病的死因分析中，生活方式和心理行為因素已超過傳統(tǒng)的生物因素(45.70:29.00)，成為與死亡有關(guān)的首位因素。以冠心病而論，飲食中的高膽固醇、高熱量、高血糖與高血壓、高體重以及過分緊張、缺少運動、吸煙、酗酒等不良生活方式與心理行為因素都是促使冠心病發(fā)生發(fā)展的重要危險因素。隨著現(xiàn)代社會的節(jié)奏加快、競爭加劇以及人們收入的增加，上述危險因素對心血管疾病的影響將進一步加大。

　　一、A型行為是引起冠心病的一個獨立的危險因素

　　人群性格劃分為A、B、C、D四類，A型行為(我國習慣稱作A型性格)具有快節(jié)奏、急脾氣、好沖動以及好勝心過強的特征，容易發(fā)生冠心病。

　　了解一下A型性格的具體表現(xiàn)

　　1960年Friedman等發(fā)起了西部協(xié)作組研究，用了8.5年的時間對3154名年齡在49―69歲之間的健康男子進行了前瞻性隨訪研究，結(jié)果表明，在A型行為的人群中冠心病和心肌梗死的患病率和死亡率明顯高于非A型人;1978年美國心肺和血液研究所宣布確認A型行為是引起冠心病的一個獨立的危險因素。

　　近年來，康納斯―鹿特丹協(xié)作組對3365人進行10年隨訪的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)在歐洲具有A型行為的冠心病患者中，發(fā)生心絞痛以及致命性心臟并發(fā)癥的機率2倍于具有B型行為(順從、沉默、抱負少、節(jié)奏慢以及缺乏主見等特征)的冠心病人。Krantz等發(fā)現(xiàn)對具有A型行為的冠心病患者，通過心算和增加工作緊張度的方法，可使其二重乘積(心率×收縮壓)明顯上升，增加心肌氧耗量，加重心肌缺血程度;Camey等發(fā)現(xiàn)具A型行為的患者，在遇到情緒應(yīng)激時，容易促發(fā)冠脈痙攣，可引起嚴重的心血管事件。

　　國內(nèi)的調(diào)查結(jié)果與此一致。上海市調(diào)查3361人的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，A型行為人群的冠心病患病率(9.76%)明顯高于非A型人群(3.81%)。筆者曾對100例冠心病患者進行冠脈造影的結(jié)果表明，83例A型人中72例冠脈狹窄的程度≥50%，病變罹及3支以上冠脈者均屬于A型行為患者;在17例非A型冠心病患者中，8例冠脈造影結(jié)果正常，9例造影結(jié)果異常的患者中僅5例有1―2支冠脈的狹窄，4例為冠脈痙攣。

　　二、焦慮情緒--A型行為心理衍生

　　在具有A型行為的原發(fā)性高血壓患者中焦慮情緒常見，據(jù)測定159例A型行為患者中焦慮自評量表(SAS)陽性者67例(42.1%)，41例非A型患者中SAS陽性者3例(7.3%)。結(jié)果表現(xiàn)在A型行為的高血壓患者中焦慮情緒比非A型者增加6倍左右;而能否矯正焦慮情緒可對降壓效果產(chǎn)生明顯的影響。在24例SAS檢測陰性(無焦慮)的高血壓組中，A 型行為患者3例(12.5%)，應(yīng)用苯那普利100mg /d ，治療6周的有效率為83.3%;在24例SAS 檢測陽性(有焦慮)的高血壓組中，A 型行為14例(58.3%)，應(yīng)用相同劑量和療程的苯那普利后，有效率為58.3%，p?0.005，結(jié)果表明，焦慮情緒可明顯降低降壓藥物的療效;而在第3組SAS 陽性的30例高血壓患者中，A 型行為15例(50.0%)，在用相同劑量和療程的降壓藥物同時，加用口服抗焦慮藥黛力新(Deanxit)10.5mg ，2次/日，6周后降壓有效率增至86.6%。這一結(jié)果表明有效的抗焦慮治療有增加降壓療效的效應(yīng)。

　　A型行為的高血壓患者中焦慮情緒比非A型者增加6倍左右

　　三、紐約心身疾病學術(shù)會議上的啟發(fā)--心血管疾病焦慮癥軀體表現(xiàn)

　　筆者于2000年應(yīng)邀參加在紐約舉行的一次心身疾病學術(shù)會議上得到啟發(fā)，發(fā)現(xiàn)從以下幾個方面思考，有助于提高心內(nèi)科醫(yī)師對焦慮癥軀體表現(xiàn)的識別能力。

　　1.胸痛轉(zhuǎn)自環(huán) 球 網(wǎng) 校edu24ol.com

　　ROS 等分析18例經(jīng)冠脈造影證實有冠脈狹窄患者的胸痛原因，這些患者心電圖均見到心肌缺血表現(xiàn)，經(jīng)測試18例患者均伴有焦慮癥的表現(xiàn)，抗心肌缺血藥物治療的結(jié)果是9例有效，而另外9例無效，在改用抗焦慮藥物2周后，胸痛得到緩解。

　　2.高血壓

　　焦慮癥患者由于釋放兒茶酚胺增多，可表現(xiàn)為間歇性高血壓或心竇過速，如果僅針對高血壓或心竇過速治療，常得不到滿意的效果，Carre 將有顯著焦慮癥表現(xiàn)的患者，分成三種類型：

　　①表現(xiàn)為驚恐發(fā)作，除突然血壓上升外，常伴有煩躁、氣急、心動過速、出汗、肢體發(fā)抖等表現(xiàn)，可表現(xiàn)為高血壓危象;

　?、陬愃企@恐發(fā)作，除上述癥狀外，尚可出現(xiàn)過度換氣、竇過速、高血壓和陣發(fā)性房顫;

　?、垠@恐反應(yīng)：表現(xiàn)為應(yīng)激性血壓上升、低血糖和氣急。臨床醫(yī)師必須對心血管和心理學兩門學科都有一定的造詣才不致誤診。

　　3.氣急

　　Morris 對主訴氣急的心血管門診病人隨訪了6個月，發(fā)現(xiàn)其中126例(86.9%)患者均有明顯的焦慮癥表現(xiàn)，其中1/3表現(xiàn)為驚恐發(fā)作，夜間常發(fā)生陣發(fā)性呼吸困難，被迫端坐，要求吸氧，同時伴有心動過速、出汗和發(fā)抖等表現(xiàn);未經(jīng)心理培訓(xùn)的內(nèi)科醫(yī)師易誤診為左心衰竭，如果按心力衰竭治療并不能有效的終止發(fā)作。

　　4.QT離散度(QTd)增加與猝死

　　piccirillo 報道，焦慮癥患者的QTd 增加是心源性猝死的一個危險因素。作者對105例具有不同程度焦慮表現(xiàn)的心臟病患者進行檢測，發(fā)現(xiàn)焦慮癥的嚴重程度與QTd 的增加呈正相關(guān)(p?0.05)，心臟病患者伴有驚恐發(fā)作者，發(fā)生猝死的機率增加2倍以上，其QTd 均有顯著的增加。綜上所述，心血管患者發(fā)生焦慮癥時，常以胸痛、氣急、心動過速和高血壓等作為主訴、經(jīng)過心理培訓(xùn)的美國臨床醫(yī)師對其識別能力達到60%以上，而目前我國內(nèi)科醫(yī)師的識別能力僅為15.9%，因此，有必要增加對臨床醫(yī)師心理學知識的培養(yǎng)。

　　四、矯正A 型行為的AIAI 反應(yīng)

　　對具有A 型行為的冠心病患者來說，對其健康的不利成分是AIAI反應(yīng)，F(xiàn)riedman 認為，A型人不斷地掙扎，要在少而又少的時間內(nèi)完成多而又多的事，容易發(fā)生惱火(Aggravation )、激動(Irritation )發(fā)怒(Anger )和不耐煩(Impatience )，因此稱為“AIAI”反應(yīng)。

　　矯正A 型行為是要矯正這些不良的情緒反應(yīng)。具體的矯正方案有針對“匆忙癥”和“好勝心過強”的訓(xùn)練。

　　1.針對“匆忙癥”的訓(xùn)練

　　(1)每日定時記錄自己的匆忙事例，檢查出匆忙的原因，每周小結(jié)1次，及時制訂解決辦法。

　　(2)不要隨意打斷他人的發(fā)言，發(fā)生一次，道歉一次，記錄一次。

　　(3)放棄同時思考多個問題或完成幾件事的習慣。

　　(4)為避免匆忙作出反應(yīng)，可以讓舌頭在嘴里轉(zhuǎn)30個圈后再發(fā)言，這樣會冷靜多了。

　　2.針對“好勝心過強”的訓(xùn)練

　　(1)要學會對幫助過自己的人說感激的話，說話時正對其面部，以示誠心誠意。

　　(2)學會對所有認識的人微笑，開始可能很不習慣，但必須每日對鏡微笑，直到能夠表達自然的微笑。

　　(3)常與孩子下棋或作其他比賽，有意輸給孩子，而不感到別扭。

　　(4)發(fā)生分歧，并有可能是自己有錯時，應(yīng)有認錯的勇氣，說一聲對不起。

　　經(jīng)過系統(tǒng)訓(xùn)練后，已證實有75%左右具有A 型行為的冠心病患者是可以完成不良情緒轉(zhuǎn)變的。多個研究結(jié)果顯示，A 型行為的積分是發(fā)生心臟性猝死的一個重要的預(yù)報因素，而當矯正A 型行為的AIAI 反應(yīng)后，可使心臟性猝死的發(fā)生機率減少1/3左右。

　　結(jié)論

　　紐約的Rozanski 教授等指出，心血管疾病的發(fā)生發(fā)展與5種心理社會因素密切相關(guān)：焦慮、抑郁、某種人格特征、社會孤立以及慢性的生活應(yīng)激;心理社會因素通過不良的生活方式和行為習慣：吸煙、酗酒、持久緊張的高負荷工作和生活節(jié)奏和A型行為等，激活神經(jīng)內(nèi)分泌機制、激活交感和血小板的活性，引起冠脈內(nèi)皮的功能損傷，形成粥樣斑塊，促使冠脈狹窄，心肌缺血，可引發(fā)冠脈痙攣和嚴重的心血管事件，進行急性情緒應(yīng)激試驗的結(jié)果證實，情緒應(yīng)激可以促使人與猴的頸動脈粥樣斑塊數(shù)量與大小均有顯著的增加，而給予各種行為干預(yù)手段，如改變飲食結(jié)構(gòu)、適當運動、心理放松、戒煙少酒等防治措施，可以明顯減少頸動脈粥樣斑塊的數(shù)量與大小，因此，可以說，心理社會應(yīng)激對心血管事件的促發(fā)作用，絕不亞于高血壓、高血脂、肥胖等傳統(tǒng)的危險因素;通過心理行為治療與藥物的干預(yù)，可以有效的阻止心血管疾病的發(fā)生和發(fā)展。

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