心理咨詢師二級(jí)考試案例問(wèn)答題（三）神經(jīng)性厭食

    一般資料：求助者，男性，25歲，待業(yè)人員。
    案例介紹：求助者大專畢業(yè)后曾在幾家公司工作過(guò)，都因和經(jīng)理或員工搞不好關(guān)系而未能持久。后經(jīng)熟人介紹，又來(lái)到一家私營(yíng)電腦公司，工作很辛苦。每月收入兩千元左右，而且經(jīng)理要求很苛刻，就是這樣經(jīng)理還總對(duì)員工說(shuō)像這樣的工作有很多人搶著要干。求助者有一次上班時(shí)玩游戲被經(jīng)理看到了，扣了當(dāng)月的獎(jiǎng)金約300元，求助者不服，找經(jīng)理講理，遭到了經(jīng)理斥責(zé)，為此，對(duì)經(jīng)理非常氣憤，故意把客戶送來(lái)修理的電腦損壞，經(jīng)理一氣之下，將求助者開(kāi)除。求助者認(rèn)為經(jīng)理故意整自己，看不起自己，非常痛恨經(jīng)理，但也非常無(wú)奈。被開(kāi)除后，求助者不再去找工作，每日在家上網(wǎng)玩游戲，父母多次教育他要自食其力，他始終認(rèn)為連父母都嫌棄自己，故意不讓自己過(guò)好日子，經(jīng)常為瑣事對(duì)父母發(fā)脾氣。三個(gè)多月前的一天，求助者在家吃話梅時(shí)，不小心被噎住了，當(dāng)時(shí)喘不上氣，臉憋的通紅，心慌。出冷汗，當(dāng)時(shí)非常恐懼。求助者認(rèn)為話梅掉進(jìn)肺里，到醫(yī)院急診室就診，做過(guò)檢查，醫(yī)生告訴他話梅如果掉進(jìn)肺里，會(huì)表現(xiàn)出咳嗽、發(fā)熱等癥狀，而且話梅很可能經(jīng)食道進(jìn)入到胃中。求助者不信，堅(jiān)持認(rèn)為話梅掉進(jìn)肺里，后逐漸認(rèn)為話梅掉進(jìn)肺里就會(huì)腐爛，腐爛了就會(huì)生痰，痰堵住了自己的喉嚨。吃不下東西。此后只吃面條，喝粥等，后來(lái)索性就不吃了。剛開(kāi)始時(shí)覺(jué)得餓，后來(lái)不覺(jué)得餓了，但體重從120多斤減少到90多斤，頭發(fā)變黃，皮膚很粗糙。期間多次到醫(yī)院看病，均被告之肺部無(wú)明顯異常，父母多次批評(píng)、規(guī)勸都沒(méi)有效果，求助者認(rèn)為父母不理解自己，對(duì)自己很殘忍，多次與父母吵鬧，自己內(nèi)心很痛苦，為與父母的關(guān)系問(wèn)題而來(lái)求助。
心理咨詢師觀察了解到的情況：求助者生長(zhǎng)在普通工人家庭，父母為退休工人，母親在年輕時(shí)“曾被診斷為精神病”，求助者從小顯得有些怪癖，不合群，沒(méi)什么朋友，總顯得與他人格格不入。學(xué)習(xí)成績(jī)一般，自費(fèi)讀大專勉強(qiáng)畢業(yè)。

請(qǐng)根據(jù)案例回答以下問(wèn)題：
1．該求助者的主要癥狀是什么？（10分）
答：求助者的主要癥狀包括：
(1)生理方面：體重減輕、食欲紊亂、頭發(fā)變黃，皮膚粗糙。
(2)認(rèn)知方面：認(rèn)為話梅掉進(jìn)肺里了。
(3)情感方面：內(nèi)心痛苦。
(4)行為方面：脾氣暴躁，多次與父母吵鬧。
(5)社會(huì)功能：不再出去找工作。
2．對(duì)該求助者應(yīng)考慮哪些初步診斷？并簡(jiǎn)要說(shuō)明理由。（30分）
答：對(duì)該求助者可以考慮的診斷是：
(1)疑病性神經(jīng)癥，理由如下：
求助者表現(xiàn)出對(duì)身體的過(guò)分注意和感覺(jué)過(guò)敏，堅(jiān)信有話梅掉進(jìn)肺里，在醫(yī)院進(jìn)行過(guò)檢查后仍不相信，多次到醫(yī)院看病，均被告之沒(méi)有異常，但是仍然不信，對(duì)于父母的規(guī)勸反而認(rèn)為父母對(duì)自己殘忍。
(2)焦慮性神經(jīng)癥，理由如下：
焦慮性神經(jīng)癥是一種以焦慮情緒為主的神經(jīng)癥，以廣泛和持續(xù)性焦慮或反復(fù)發(fā)作的驚恐不安為主要特征。該求助者盡管被醫(yī)生和父母多次告知肺部無(wú)明顯異常，但仍堅(jiān)信有話梅掉進(jìn)肺里，并認(rèn)為父母不理解自己，對(duì)自己很殘忍，導(dǎo)致父母關(guān)系緊張，內(nèi)心很痛苦。
(3)精神分裂癥，理由如下：
精神分裂癥是一種病因未明的常見(jiàn)精神疾病，具有感知、思維、情感、意志和行為等多方面的障礙，以精神活動(dòng)的不協(xié)調(diào)或脫離現(xiàn)實(shí)為特征。通常意識(shí)清晰，智能多完好，可出現(xiàn)某些認(rèn)知功能損害。多起病于青壯年，常緩慢起病，病程遷延，部分患者可發(fā)展為精神活動(dòng)的衰退?；疾∑谧灾締适А?BR>求助者毫無(wú)根據(jù)地堅(jiān)信自己患了病，因而到處求醫(yī)，即使通過(guò)一系列詳細(xì)檢查和多次反復(fù)的醫(yī)學(xué)驗(yàn)證都不能糾正其歪曲的信念，屬于疑病妄想。另外求助者的母親年輕時(shí)曾被診斷為精神病，因此，求助者可能存在精神病的易感性。
(4)人格障礙，理由如下：
人格障礙的要素包括：早年開(kāi)始，于童年或少年起?。蝗烁竦囊恍┓矫孢^(guò)于突出或顯著增強(qiáng)，導(dǎo)致牢固和持久的適應(yīng)不良；對(duì)病人帶來(lái)痛苦或貽害周圍。
該求助者從小顯得有些怪癖，不合群，沒(méi)什么朋友，總顯得與他人格格不入，因此，應(yīng)考慮人格障礙。
3.對(duì)該求助者還應(yīng)重點(diǎn)收集哪些資料？（10分）
答：為了對(duì)求助者進(jìn)行全面的了解，還需要收集以下資料：
(1)求助者的出生情況，以確定其未受到腦損傷。
(2)求助者目前的身體狀況，有無(wú)軀體疾病，疾病史，求助者曾患哪些疾病，以判斷是否由一些軀體疾病引發(fā)，或一些軀體疾病的后遺癥。
(3)求助者是否有精神疾病家族史，案例中僅提到母親在年輕時(shí)“曾被診斷為精神病”。
(4)還需要向求助者的其他家庭成員了解情況，比如求助者的父母。
4．對(duì)該求助者可考慮做哪些心理測(cè)驗(yàn)？并說(shuō)明理由。（10分）
答：根據(jù)案例分析，可以對(duì)求助者使用以下幾種心理測(cè)驗(yàn)：
(1)診斷是否具有精神病性障礙，以及診斷是否具有非情景性致病因素或人格因素，可選用MMPI人格測(cè)量。該量表共包括14個(gè)量表，鑒別各種精神病求助者，與臨床診斷的符合率比較高。 (2)為排查其它心理癥狀，可選用SCL - 90測(cè)量。該量表又稱癥狀自評(píng)量表，包含有較廣泛的精神癥學(xué)內(nèi)容，從感覺(jué)、情感、思維、意識(shí)、行為直至生活習(xí)慣、人際關(guān)系、飲食睡眠等，均有涉及，是了解求助者心理衛(wèi)生問(wèn)題的一種有效工具。
(3)可選用BPRS，評(píng)定精神病性問(wèn)題的嚴(yán)重程度。
5．若使用認(rèn)知行為療法，其原理及特點(diǎn)是什么？（10分）
答：認(rèn)知行為治療是一組通過(guò)改變思維和行為的方法來(lái)改變不良認(rèn)知，達(dá)到消除不良情緒和行為的短程的心理治療方法。其中有代表性的是埃利斯的合理情緒療法，貝克和雷米的認(rèn)知療法，梅肯鮑姆的認(rèn)知行為療法。
(1)認(rèn)知行為療法的基本原理包括：
①認(rèn)知過(guò)程決定著行為的產(chǎn)生和情緒的變化；
②不適應(yīng)行為和不良情緒應(yīng)從認(rèn)知中找原因；
③行為的改變也可以引起認(rèn)知的改變；
④認(rèn)知和行為的惡性循環(huán)，會(huì)使心理問(wèn)題變得越發(fā)嚴(yán)重；
⑤認(rèn)知行為療法，是在認(rèn)知和行為及情緒之間建立一種良性循環(huán)的過(guò)程。
(2)認(rèn)知行為療法具有以下特點(diǎn)：
①求助者和咨詢師是合作關(guān)系；
②假設(shè)心理痛苦在很大程度上是認(rèn)知過(guò)程發(fā)生機(jī)能障礙的結(jié)果；
③強(qiáng)調(diào)改變認(rèn)知，從而產(chǎn)生情感與行為方面的改變；
④通常是一種針對(duì)具體的和結(jié)構(gòu)性的目標(biāo)問(wèn)題的短期和教育性的治療。
所有認(rèn)知行為療法都建立在一種結(jié)構(gòu)性的心理教育模型之上，強(qiáng)調(diào)家庭作業(yè)的作用，賦予求助者更多的責(zé)任，讓他們?cè)谥委熤泻椭委熤舛汲袚?dān)一種主動(dòng)的角色，同時(shí)都注意吸收各種認(rèn)知和行為策略來(lái)達(dá)到改變的目的。

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    6．若鼓勵(lì)求助者進(jìn)食而使用陽(yáng)性強(qiáng)化法，其原理及注意事項(xiàng)是什么？（10分）
答：陽(yáng)性強(qiáng)化法是行為主義療法之一，在心理咨詢中有重要的應(yīng)用。
(1)陽(yáng)性強(qiáng)化法的基本原理
①行為主義理論認(rèn)定行為是后天習(xí)得，并且認(rèn)為一個(gè)習(xí)得行為如果得以持續(xù)，一定是被它的結(jié)果所強(qiáng)化。所以如果想建立或保持某種行為，必須對(duì)其施加獎(jiǎng)勵(lì)；如果要消除某種行為，就得設(shè)法給予懲罰。這種被稱為“賞罰法”的行為矯正方法，完全適用于出現(xiàn)行為障礙的求助者。
②大多數(shù)行為學(xué)家認(rèn)為，對(duì)人最好是只獎(jiǎng)不罰。只要合理安排陽(yáng)性強(qiáng)化的程序，求助者一般都可以慢慢地接近目標(biāo)。雖然賞與罰有時(shí)可以相輔相成，但獎(jiǎng)勵(lì)的辦法對(duì)行為的影響更大。以陽(yáng)性強(qiáng)化為主，及時(shí)獎(jiǎng)勵(lì)正常行為，漠視或淡化異常行為，這種方法就稱作陽(yáng)性強(qiáng)化法。
③精神科病房或慢性病療養(yǎng)院常常使用陽(yáng)性強(qiáng)化法調(diào)節(jié)求助者的行為，例如代幣法。陽(yáng)性強(qiáng)化法近些年來(lái)也被廣泛地應(yīng)用于兒童行為問(wèn)題矯治。
(2)陽(yáng)性強(qiáng)化法的注意事項(xiàng)
①靶目標(biāo)需單一、具體；
②行為強(qiáng)化要適時(shí)、適當(dāng)；
③條件反射形成后，物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)可改為精神獎(jiǎng)勵(lì)，最終精神獎(jiǎng)勵(lì)也可撤除。
7．若使用求助者中心療法，請(qǐng)簡(jiǎn)述其咨詢過(guò)程的七個(gè)階段。（10分）
答：求助者中心的心理咨詢過(guò)程注重于在咨詢師與求助者互動(dòng)的過(guò)程中，求助者內(nèi)在的態(tài)度、’晴感及體驗(yàn)性的活動(dòng)過(guò)程，注重于求助者內(nèi)在的心理歷程及其發(fā)展演變規(guī)律性的特點(diǎn)。羅杰斯認(rèn)為，在心理治療的過(guò)程中，求助者從刻板固定走向變化，從僵化的自我結(jié)構(gòu)邁向流動(dòng)，從停滯在連續(xù)尺度的一端邁向更加適應(yīng)、靈活的另一端。美國(guó)心理學(xué)家佩特森把這個(gè)咨詢過(guò)程分為七個(gè)階段。
第一階段：求助者對(duì)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)持僵化和疏遠(yuǎn)態(tài)度階段，求助者不愿主動(dòng)尋求治療和幫助。
第二階段：求助者開(kāi)始“有所動(dòng)”階段。
第三階段：求助者能夠較為流暢地、自由地表達(dá)客觀的自我。
第四階段：求助者能更自由地表達(dá)個(gè)人情感，但在表達(dá)當(dāng)前情感時(shí)還有顧慮。
第五階段：求助者能夠自由表達(dá)當(dāng)時(shí)的個(gè)人情感，接受自己的感受但仍然帶有一些遲疑。
第六階段：求助者能夠完全接受過(guò)去那些被阻礙、被否認(rèn)的情感，他的自我與情感變得協(xié)調(diào)一致。
第七階段：求助者幾乎可以不需要咨詢師的幫助，就可以繼續(xù)自由地表達(dá)自己。
8．若心理咨詢師與求助者不匹配，應(yīng)怎樣處理？注意些什么？（10分）
答：(1)當(dāng)治療師認(rèn)為自己已不適于對(duì)某個(gè)來(lái)訪者進(jìn)行工作時(shí)，應(yīng)對(duì)來(lái)訪者做出明確的說(shuō)明，并且應(yīng)本著對(duì)來(lái)訪者負(fù)責(zé)的態(tài)度將其介紹給另一位合適的專業(yè)人員，即及時(shí)進(jìn)行轉(zhuǎn)介。
(2)轉(zhuǎn)介的注意事項(xiàng)：
①當(dāng)出現(xiàn)不適應(yīng)咨詢的情況時(shí)，心理咨詢師應(yīng)以高度的責(zé)任感和良好的職業(yè)道德，明智地進(jìn)行轉(zhuǎn)介。
②事先征得求助者的同意，并說(shuō)明理由。
③向求助者介紹新咨詢師的情況。
④向新咨詢師介紹求助者的情況，但不應(yīng)透露隱私情況。
⑤不干涉新咨詢師的咨詢工作，不評(píng)價(jià)新咨詢師的工作。

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