詳解精神分裂癥之精神分析法治療精神分裂

　　20世紀(jì)40年代中期，在第二次世界大戰(zhàn)中服役的眾多內(nèi)科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)了“新心理學(xué)（new psychology）”，精神分裂癥的精神分析治療也隨之進(jìn)入了一個(gè)新的時(shí)代。為了理解如此嚴(yán)重混亂的戰(zhàn)爭(zhēng)，這一時(shí)期出現(xiàn)了許多推廣精神分析理念的著作，道格拉斯?邦得的《飛翔的愛和恐懼》也是其中一本。威廉?梅林格，作為陸軍醫(yī)療團(tuán)精神病區(qū)的負(fù)責(zé)人，也致力于將精神分析理念應(yīng)用于所有的戰(zhàn)區(qū)。戰(zhàn)爭(zhēng)結(jié)束后，梅林格診所獲得了新的活力，回歸的精神病學(xué)家和大量的精神病醫(yī)生突然發(fā)現(xiàn)位于美國(guó)東海岸的那些古老而受人尊敬的醫(yī)院也引入了一些精神分析的方法來治療精神病。這其中最著名的是Chestnut Lodge， Frieda Fromm-Reichmann正是在這里教導(dǎo)他的學(xué)生。這時(shí)期精神科醫(yī)生燃起了對(duì)分析培訓(xùn)的熱情，卻不得不等待培訓(xùn)的資格。有選擇的對(duì)精神病人進(jìn)行徹底深入的精神治療成為了這一時(shí)期的標(biāo)志。
　　這一穩(wěn)定的時(shí)期很快就結(jié)束了，吩噻嗪，夾硫氮雜蒽類藥物的應(yīng)用革新了醫(yī)院對(duì)精神病患者的管理和總體治療方案，成為了這一雖然還不成熟的時(shí)代的新的里程碑。用藥物來治療急性精神病發(fā)作可以戲劇般的緩解患者的痛苦癥狀，而且似乎可以阻止患者在出院后的一段時(shí)間內(nèi)復(fù)發(fā)。
　　緊隨著治療上的改變，“藥物引起行為改變”對(duì)精神癥狀學(xué)也產(chǎn)生了一定的影響。然而，最近的研究卻開始表示需要對(duì)藥物的治療價(jià)值和精神治療效果進(jìn)行重新評(píng)估。這種重新評(píng)估顯示了這樣一種觀點(diǎn)：吩噻嗪，夾硫氮雜蒽類藥物的應(yīng)用，可以使精神病過程停滯、掩蓋或者被控制，但并沒有從根本上解決問題。因而，臨床上的進(jìn)展可能是不準(zhǔn)確的，而患者需要頻繁的再入院，最終形成了所謂的院外社區(qū)協(xié)助治療，幫助處于邊緣狀態(tài)的患者適應(yīng)生活。
　　這些發(fā)現(xiàn)重新燃起了人們對(duì)精神分裂癥進(jìn)行精神治療的興趣。精神治療的根源和傳統(tǒng)方式是精神分析，但是精神分裂癥的分析治療在理論上和實(shí)踐上是相互矛盾的。另外，那些應(yīng)用分析性質(zhì)的方法來治療精神分裂癥的精神科醫(yī)生，由于在對(duì)處于精神病狀態(tài)的患者進(jìn)行精神分析治療時(shí)遇到了太多的失敗和困難――這些患者不是不能理解解釋的意義就是其心理結(jié)構(gòu)反而更加退化紊亂（severe disorganizing regression）了，他們最初的熱情也開始消退。因此，問題又回到了精神分析本身，它的思想理論和治療技術(shù)怎樣才能很好的應(yīng)用于治療精神紊亂（disorder）呢？
　　有關(guān)精神分析的最主要的爭(zhēng)論似乎是圍繞在這樣一個(gè)問題上：究竟精神分裂癥是源于自我的缺陷，還是源于精神的沖突就像神經(jīng)癥呢？“自我缺陷”可以被定義為由于結(jié)構(gòu)上、神經(jīng)心理上和神經(jīng)行為上的支撐是缺陷的，故而其思想建筑的基礎(chǔ)是缺陷的。結(jié)果，自我的執(zhí)行功能無法形成或控制客觀對(duì)象代表物的內(nèi)化，即形成內(nèi)心世界的基本框架。非常不利的和被剝奪的早期環(huán)境會(huì)減緩自我的發(fā)展，這與自我缺陷是一致的。其關(guān)鍵的共同點(diǎn)可稱為“自戀障礙”，在這種情況下，人格的發(fā)展從一開始就是不正常的。

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　　沖突學(xué)派卻將精神分裂癥看做是一種由內(nèi)心沖突引起的疾病，同神經(jīng)癥非常相似，只是在量上要嚴(yán)重得多，而沒有明顯質(zhì)的區(qū)別。神經(jīng)癥表達(dá)了這樣一種沖突，自我無法通過正常的方法來控制周圍，因而退化到了一種更原始的功能狀態(tài)和結(jié)構(gòu)水平。對(duì)治療策略的結(jié)論和精神治療的類型可大致根據(jù)心理劃分原則來劃分。自我缺陷學(xué)派的追隨者，包括Freeman，Wexler和其他一些人，提出了一種依賴于建立“真實(shí)的聯(lián)系”的技術(shù)，即更多的關(guān)注與患者的治療聯(lián)盟，而最低限度的給予解釋。
　　沖突學(xué)派的追隨者，包括Arlow和Brenner， Boyer， Giobacchini， 以及Hoedemacker， 和其他一些人，則選擇了一種嚴(yán)格的精神分析，即任何時(shí)候都盡可能少的運(yùn)用輔助手段（如藥物、建議、保證、操作、角色扮演等）。這些研究者相信對(duì)精神分裂癥的治療體現(xiàn)了固存在經(jīng)典分析技術(shù)中的剝奪和規(guī)則（deprivation and discipline），原因之一正是其自我邊界不牢固。他們也相信在能夠認(rèn)同的基礎(chǔ)上，自我約束和邊界加強(qiáng)可以幫助精神分裂癥患者適應(yīng)和接受自己心靈內(nèi)部的挫折。相反，輔助治療的使用只會(huì)促進(jìn)患者精神病的發(fā)展，也就是說，輔助治療助長(zhǎng)了患者病理性的依賴心理，而不能促進(jìn)或支持自我正常發(fā)展。
　　在這兩個(gè)極端的派別中間還存在有另外兩個(gè)很重要的心理分析學(xué)派。包括美國(guó)的人際關(guān)系學(xué)派，代表者有Frieda? From??Reichmann和她的追隨者如Otto?Will和Harold ?Searles。通常與所謂的由Winnecott， Little， Milner和Balint等組成的英國(guó)的客體關(guān)系學(xué)派相提并論。瑞士的Sechehaye在這一領(lǐng)域同樣很著名，并發(fā)現(xiàn)她與美國(guó)Harold? Searles等人的觀點(diǎn)一致。第四個(gè)群體是所謂的Melanie Klein和她的追隨者組成的英國(guó)學(xué)派，尤其是Bion， Rosenfeld和Segal。人際關(guān)系學(xué)派和客觀關(guān)系學(xué)派傾向于將精神分裂癥看作是因?yàn)樵缙诘哪笅腙P(guān)系遭到破壞造成，而并不像自我缺陷學(xué)派那樣十分強(qiáng)調(diào)內(nèi)在的自戀障礙。另外，他們的技術(shù)，可認(rèn)為是由Harold? Searles所總結(jié)的“共生的客體關(guān)系”，似乎與由Bateson， Laing和Esterson? Lidz 等通過研究精神分裂癥家族后提出的無分析形式的治療方法更接近。這些研究，尤其是Stierlin和Wynne的工作，在極精細(xì)的細(xì)節(jié)上表明了相關(guān)家庭妄想生成的模式以及這些家庭中的孩子是如何受到影響的。
　　Kleinian學(xué)派的理論也傾向于強(qiáng)調(diào)生命的最初幾個(gè)星期及之后其內(nèi)在的毀滅幻想的重要性，這一方面與自我缺陷學(xué)派最相一致。內(nèi)化對(duì)象的病理發(fā)展使得正常的育兒變得更加困難。另外，治療神經(jīng)癥的Kleinian技術(shù)在了解生命之初的精神發(fā)展方面（owing to allowances for the development of mind from the very beginning of life）是最經(jīng)典的。這與經(jīng)典的弗洛伊德學(xué)派不同，直到現(xiàn)在弗洛伊德學(xué)派從理論上解釋嬰兒的精神生活中的俄狄浦斯情結(jié)比通常所認(rèn)為的3到5歲要早這一問題仍存在困難。

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　　我們可以看到在精神分裂癥的形成過程中，究竟是環(huán)境因素更重要還是患者本身的心理結(jié)構(gòu)狀態(tài)更重要呢？這幾個(gè)精神分析學(xué)派在這一概念上存在著一些分歧。由于概念上的困難，一些有著不同觀點(diǎn)的精神分析流派已經(jīng)將環(huán)境對(duì)精神分裂癥所起的作用的重要性以甚于發(fā)育的重要性來加以強(qiáng)調(diào)。Arieti最近在某種程度上修正了自己的觀點(diǎn)，現(xiàn)在他認(rèn)識(shí)到早期嬰兒幻想以及其導(dǎo)致的對(duì)象融入進(jìn)自我的重要性。如果在生命之初就存在有母嬰關(guān)系的不和諧，我們?cè)鯓咏忉屵@種不和諧是如何進(jìn)入了嬰兒的思想，尤其這一時(shí)期嬰兒是無意識(shí)的，無法感知客體。從理論上來說，如果Piaget是正確的，那么由于嬰兒感知環(huán)境和建立概念的器官尚未建立或仍不成熟，解釋早期嬰兒可能發(fā)生的創(chuàng)傷將會(huì)比較困難。換句話說，嬰兒是否能夠了解是“什么打了他，誰打了他或他是否被打了”還是值得懷疑的。簡(jiǎn)言之，精神分析缺少一種與思想有關(guān)的理論來解釋自戀創(chuàng)傷。Mahler描述正常心理發(fā)育自閉和共生期的文章和Melanie Klein對(duì)于早期嬰兒心理發(fā)育中偏執(zhí)樣的類精神分裂癥和抑郁狀態(tài)的發(fā)現(xiàn)均表達(dá)了對(duì)以往所認(rèn)為的這一撫育時(shí)期心理發(fā)展的舊觀點(diǎn)的懷疑。他們也促進(jìn)了我們理解嬰兒從早期開始體驗(yàn)身體內(nèi)外感受的能力。
　　由這項(xiàng)技術(shù)的立場(chǎng)，精神分裂癥的精神分析治療可根據(jù)所有學(xué)派所考慮的那樣分為以下幾個(gè)問題：
　　1、 如果一個(gè)人患有精神病，他如何形成對(duì)分析治療來說有意義的內(nèi)在的“自由聯(lián)想”？換句話說，在神經(jīng)癥患者的自由聯(lián)想和精神病患者的思維松散之間是否存在有可以從根本上改變治療方式的顯著差異？
　　2、 精神病患者是處在一種思維障礙或者說思維混亂的狀態(tài)下的，如何能使他們理解治療師所提供的解釋并能有效的利用它？自我缺陷的影響怎樣才能被克服？
　　3、 當(dāng)有意義的類型別識(shí)別了以后（When significant insights are recognized），怎樣才能避免心理發(fā)育的退化和結(jié)構(gòu)紊亂發(fā)生呢？一個(gè)精神病患者怎樣才能忍受由精神分析干預(yù)必然引起的隔離和痛苦呢？同樣，如果精神病患者有自我邊界缺陷的表現(xiàn)，那么他怎么讓他思想中與其認(rèn)知相聯(lián)系的其他想法慢下來或者停下來呢？（即提出了在精神分裂癥中自我邊界缺陷和已形成的缺陷的精神邊界的問題）
　　4、 當(dāng)一個(gè)精神病患者已失去自控，且需要他人來照顧他的日常起居時(shí)，我們?nèi)绾文苁顾M(jìn)入到精神分析治療中來呢？（這使我們想起了對(duì)于能夠接受精神分析的神經(jīng)癥患者，我們是如何讓他們承擔(dān)起治療的）
　　5、 如何使用精神分析來處理患者所描述的那種“使得我發(fā)瘋”的非常糟糕的情境？這個(gè)問題的實(shí)質(zhì)正是精神分裂癥的病理心理問題的基礎(chǔ)――外界環(huán)境的重要性和對(duì)病人的影響。應(yīng)當(dāng)努力改善環(huán)境，力求使病人感到“愜意”嗎？就像治療直接指向改善和修正家庭情境。對(duì)好的對(duì)象的模式化應(yīng)當(dāng)成為治療的主要特征嗎？

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　　問題一
　　自由聯(lián)想和思維松散之間的區(qū)別是很重要的。弗洛伊德認(rèn)為自由聯(lián)想是遵循快樂原則的，這一點(diǎn)神經(jīng)癥患者和精神病患者很類似。自我對(duì)于它們的意向和防御將成為這兩者間的區(qū)別（what distinguishes the two would be the attitude and defenses of the ego towards them），如自我邊界的完整性，包括自我的現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)成分，自我的防御結(jié)構(gòu)和它緩解沖動(dòng)的能力等等。Hartmann和Jacobson已精細(xì)的觀察了這種現(xiàn)象，由London最近完成的一篇文章指出精神分裂癥患者在思想、意見和對(duì)客觀對(duì)象上的表征不可能是有意義的。
　　Rosenfeld已經(jīng)含蓄的指出了從最早形成好與壞的感覺到后來與好或壞的對(duì)象及好或壞的自身相聯(lián)系的這樣一個(gè)缺陷的分裂過程是不能分割的。Bion在試圖區(qū)分神經(jīng)癥的自由聯(lián)想和精神病的思維松散的工作中取得了很大的進(jìn)展。他指出為了說明初級(jí)過程本身的復(fù)雜合成功能，精神分析理論需要修改。他相信本我比我們所認(rèn)識(shí)的要更加復(fù)雜，而自我也更加基礎(chǔ)。Bion的“alpha功能”概念可以被認(rèn)為是初級(jí)過程和自我的合成功能概念上的融合。它的目的是要將感官感覺（內(nèi)臟的、引起感情的或者直覺的）轉(zhuǎn)換成密碼信息，這些密碼信息將會(huì)成為感覺器官的注意的對(duì)象。，在轉(zhuǎn)換完成后它們便成為注意的對(duì)象，它們可以被稱為感覺、情感、沖動(dòng)，或者渴望。它們也可以通過不固定的聯(lián)系聚集起來形成更高層次的知覺如情感沖突。引起注意的感官可以以夢(mèng)的形勢(shì)繼續(xù)這種轉(zhuǎn)換，夢(mèng)正是清醒狀態(tài)和睡眠狀態(tài)的邊界，維持睡眠的目的正是為了保證意識(shí)（即邊界的保證）。引起注意的感官也可將已被詳查的對(duì)象提交給思想和思考的器官，以引導(dǎo)出對(duì)感覺和所面臨問題的有章法的調(diào)查和分析（選擇問題的種屬，比較，詢問、行動(dòng)）。
　　在精神分裂癥中，思想的行為可能不是唯一的問題。我們可以從Bion的理論中看到潛意識(shí)注意的感官在接受輸入和傳導(dǎo)轉(zhuǎn)換的過程中存在缺陷。因此在基底層即存在有本該向前進(jìn)展的交流環(huán)路的崩解。取而代之的是成團(tuán)的假符號(hào)和異乎尋常的對(duì)象的形成，它們將成為那虛弱而不可靠的思維器官的對(duì)象。由于精神分裂癥患者不能正常的使用其初級(jí)過程或alpha功能，故而產(chǎn)生了一種更加異乎尋常的初級(jí)過程形式，而形成了精神分裂癥患者特征性的心理結(jié)構(gòu)紊亂或異常聯(lián)系，而不同于正常人或神經(jīng)癥患者的內(nèi)心結(jié)構(gòu)性的虛構(gòu)與幻想。
　　 正如Rosenfeld在他的文章中闡述缺陷分裂時(shí)提到的那樣，精神分裂癥患者天生不具備一種足夠好的內(nèi)在知覺過濾系統(tǒng)，結(jié)果他由于被外界環(huán)境的各種刺激所淹沒而無法正常地區(qū)分它們。在精神分析治療中，治療師應(yīng)當(dāng)扮演的一個(gè)重要角色便是幫助這些被刺激所淹沒的患者學(xué)會(huì)“容納刺激”，使刺激的頻度慢下來，以幫助患者延遲刺激的損害并將這些刺激分別開來，這樣便可形成對(duì)適當(dāng)?shù)睦斫庥幸娴闹匾拇碳らg的區(qū)別。
 
　　問題二
　　為了能夠有效的理解解釋，精神分裂癥患者的心理結(jié)構(gòu)中必須存在有一非精神病的部分且這一部分能與治療師相配合。Bion已經(jīng)描述了人格結(jié)構(gòu)中的精神病成分和非精神病成分，并且相信非精神病成分是治療精神分裂癥的關(guān)鍵的殘存的實(shí)體。對(duì)這一區(qū)別的嚴(yán)格理解是非常重要的。精神分裂癥患者可能為了避免精神病性的思維混亂而投射出他們正常的成分，也可能由于過度識(shí)別了正常成份而投射出了精神病成分。免于形成重癥精神病可能是屬于后一種情況。
　　在治療師和患者的非精神病成分之間曾存在一種治療聯(lián)盟，治療師和患者一同來識(shí)別并控制與精神病成分的交流?？刂剖侵委煹囊豁?xiàng)重要手段，可以被定義為治療師進(jìn)行到某種程度時(shí)便放棄解釋，而轉(zhuǎn)而尋求使患者的聯(lián)想頻度減緩下來時(shí)采取的態(tài)度。這項(xiàng)技術(shù)可以促進(jìn)緊張情緒（由共享了經(jīng)歷后產(chǎn)生的）的緩解，并允許治療師成為患者不愉快情緒的貯藏庫。治療師能夠有效的解釋幻想的內(nèi)容，但卻不是它投射的根源。母親對(duì)嬰兒恐怖經(jīng)歷的控制失敗將從根源上引起嬰兒原始精神世界的災(zāi)變?？刂?，但更加需要使患者明白他自己的經(jīng)歷不會(huì)毀滅或損害治療師或患者自己。當(dāng)人格中的精神病成分和正常成分開始交鋒時(shí)，分析就可以開始減少了。隨著治療的進(jìn)展，凝聚成團(tuán)的精神病性思維的速度被減慢下來，對(duì)它們的不明確的理解逐漸轉(zhuǎn)化成為有意義的思維成分。經(jīng)過這種“透析”患者可以形成有效的感覺成分，并將它們轉(zhuǎn)化成為組成沖突經(jīng)歷的思維?，F(xiàn)在患者可以真正的體驗(yàn)他的經(jīng)歷并且從中有所收益。對(duì)嬰兒時(shí)期精神災(zāi)變的重建和疏散是精神分裂癥治療中最為重要的部分。
　　精神分裂癥中思維混亂的另一方面在前面討論的“自我缺陷”中已經(jīng)影射到了，“自我缺陷”可定義為對(duì)應(yīng)內(nèi)化對(duì)象（內(nèi)環(huán)境的基本構(gòu)成成分）正常感覺的內(nèi)化不能或保持不能。我們可以通過這樣一種觀點(diǎn)來理解自我，將患者的內(nèi)部世界看作是他理性的自我或思想的丟失，即由于這些內(nèi)部經(jīng)歷已經(jīng)被投射到了外部對(duì)象上，故它們不是被忽視掉了就是為了安全而保藏起來了。不論是哪一種情況（心理正常成分或精神病成分的投射）都將導(dǎo)致自我缺陷或不足，因?yàn)榛颊邥?huì)認(rèn)同這一經(jīng)歷而感到無力、迷惑和缺乏。分裂、否認(rèn)和投射認(rèn)同等原始防御機(jī)制顯然在駕馭其思想上顯得太有成效了，因而產(chǎn)生了不能和諧思考的自我缺陷患者。同時(shí)，投射認(rèn)同、否認(rèn)和分裂還可以導(dǎo)致精神分裂癥的另一特征----具體思維。其機(jī)制如下所述：精神分裂癥患者不能忍受因與其對(duì)象分離而造成的沮喪感，所以他啟動(dòng)了對(duì)分離對(duì)象的全面攻擊的幻想，因而同那一客體融合、混淆成了一團(tuán)（become fused and confused with that object。）這種融合混淆感覺上是融為一體、沒有分割的。（To the fusion-confusion is felt to be complete， no separation exists）。因此，在這種混淆的狀態(tài)中，也就沒有余地發(fā)揮概念或抽象的機(jī)動(dòng)性，思想與思想代表的對(duì)象是混淆的。這正是具體思維的精髓，也將成為混亂思維的前身。

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　　問題三
　　在與神經(jīng)癥患者的治療聯(lián)盟中，使用精神分析治療假定了很多內(nèi)在的力量，因此，與精神分裂癥患者的治療聯(lián)盟中也應(yīng)當(dāng)可以同樣這樣假定。以前的分析過程，如床的使用，隔離，周圍環(huán)境的禁忌等，均被用來觀察……甚至更進(jìn)一步由于遭遇某種解釋而更加加強(qiáng)的現(xiàn)象。這似乎很矛盾，由于退行使界限缺失，從精神病導(dǎo)致的癥狀中探索到的深層次的材料是穩(wěn)定明確的，可是對(duì)這些材料的解釋卻不是沒有效果就是導(dǎo)致進(jìn)一步的心理結(jié)構(gòu)紊亂。這特別與對(duì)oedipal和初級(jí)過程的解釋，尤其對(duì)自體情欲的解釋有關(guān)。退行的界限缺陷可能也反應(yīng)了精神分裂癥中的一個(gè)關(guān)鍵問題，存在于內(nèi)外界環(huán)境中的信息濾過困難和自我邊界的虛弱。Wexler，F(xiàn)reeman，和其他人曾試圖“控制”患者，也就是說，提供一種“真正的關(guān)系”作為支架和直接的“向上的（upward）”解釋。另一方面，Giovacchini，Boyer和Hoedemaker相信分析具有提供和維持一個(gè)高度自控的治療環(huán)境的能力，可以用來幫助患者加強(qiáng)邊界測(cè)試和現(xiàn)實(shí)測(cè)試的能力，使得患者有能力解釋嚴(yán)格邊界中的“二元關(guān)系”的經(jīng)歷。
　　然而，解釋更加復(fù)雜。“俄狄浦斯情結(jié)”作為一個(gè)重要的神話已成為了精神分析中解釋干預(yù)的行話。受到亂倫和初級(jí)思維過程材料的侵染或侵入的自我使人們對(duì)直接解釋這些問題產(chǎn)生了熱情，然而正如上所述，得出的結(jié)果是矛盾的。這些材料穩(wěn)定可及可作為它們?cè)趦?nèi)容上精確性的證據(jù)，但也同樣暴露出我們對(duì)于壓制它的無可奈何。因此，諸如“你希望與你的母親交合但又害怕你父親會(huì)閹割你”的解釋只會(huì)使情況更遭。因?yàn)椋?
　　 首先，這些幻想內(nèi)容本身正是精神病性心理結(jié)構(gòu)紊亂造成的為所欲為的表現(xiàn)。這樣的解釋只會(huì)導(dǎo)致更進(jìn)一步的為所欲為，即只會(huì)更加劇心理結(jié)構(gòu)的紊亂，這與治療的初衷矛盾。精神分裂癥患者被推測(cè)是企圖找尋一種原始的“戀母情結(jié)”，但是又確實(shí)固著在了口欲期。他試圖遠(yuǎn)離以口動(dòng)為起源的沖突。戀母情結(jié)在這些材料中如此易被發(fā)現(xiàn)，對(duì)它進(jìn)行解釋正是在加重病人的口欲問題的情況下，使它隨心所欲的幻想得以具體化，也因此使患者更加遠(yuǎn)離了他真實(shí)而優(yōu)質(zhì)的自己。
　　其次，這種解釋是與邊界問題和濾過問題相對(duì)立的。精神分裂癥的第一個(gè)治療任務(wù)是保持和抵抗，第二個(gè)任務(wù)是進(jìn)行加強(qiáng)邊界維持的解釋?？偨Y(jié)為“你害怕我使你擁有你不想有的壞的想法，假借鼓勵(lì)你來使你談?wù)撃愕母惺?，你也同樣?dān)心我不但會(huì)使這發(fā)生，而且我還沒有能力使這種想法停下來或理解與控制這些想法。你可能也覺得當(dāng)你真的試圖考慮你的感受時(shí)我會(huì)攻擊你或使你難堪。”的解釋方式并不是用來做控制技術(shù)中概括性的和全面有用的手段。實(shí)際上，我們只會(huì)偶爾的部分的使用。
　　一旦邊界的解釋有效地完成了，我將開始使用材料的內(nèi)容，但是強(qiáng)調(diào)的重點(diǎn)卻不同。比如，俄狄浦斯情結(jié)本身最后可能并不表示其是一臺(tái)瘋狂的尋求歡樂的機(jī)器，而很可能是一種在更高的發(fā)展水平上變相的卻是切實(shí)的呼救。在我看來，告訴患者他正在經(jīng)歷的是一種如嬰兒般的對(duì)母親營(yíng)養(yǎng)的乳房的需要，但是他也無法抑制想要擁有母親的全部――乳房，陰道等諸如此類的欲望，而且也因?yàn)槿绱吮悴坏貌灰蕾囈粋€(gè)喚醒的父親來堵住母親并使他自己能夠冷靜下來的這一事實(shí)，并不會(huì)扭曲精神分裂癥患者的想象。通過這樣做，患者可以理解他的貪婪和嫉妒的幻想，這些幻想使得他身體區(qū)域發(fā)育模式受到侵犯，正如由于嬰兒尚未發(fā)育成熟，故而不能很好的控制原始的性沖動(dòng)，他的原始的性沖動(dòng)也只有晚一些時(shí)候才能被整合。Bergman和Escalona通過觀察一些嬰兒的不尋常的敏感性和早熟（這些嬰兒后來都發(fā)展成了精神分裂癥）研究了這一現(xiàn)象。精神分裂癥的危險(xiǎn)性在于之前的整合還沒有完成，還沒有準(zhǔn)備好控制這一發(fā)育階段的任務(wù)的時(shí)候，由于恐懼和不負(fù)責(zé)任而使患者過早的進(jìn)入到俄狄浦斯情結(jié)中。

　　問題四
　　院由于精神分裂癥患者拋棄了他關(guān)心自己的能力，故在分析治療中暴露出了很多問題，尤其是住院的病人。精神分析治療假設(shè)患者具有足夠的自我功能可使他正常接受治療，并在治療間期能夠自己關(guān)心自己。當(dāng)一個(gè)患者無法照顧自己的時(shí)候，我們可以將心理治療從管理方面分離開，建立一個(gè)無干擾的治療聯(lián)盟。執(zhí)行者應(yīng)當(dāng)行使一個(gè)全面的精神科老師都應(yīng)當(dāng)掌握的功能，即與其有關(guān)的家庭，朋友，護(hù)士，醫(yī)院職員，檔案管理人員等等都取得聯(lián)系。另一方面，……。這些管理者將經(jīng)常簡(jiǎn)短的交流他們對(duì)這一病人的治療情況。用這種方法，治療的純正可以保證，也可避免患者重又惡化至平常的狀況。這種治療也可以避免另一種惡化：很多精神病患者都有使醫(yī)職員分裂并使他們互相指責(zé)對(duì)方的能力。

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　　問題五
　　治療環(huán)境的問題反映了“外界環(huán)境總體上對(duì)正常思想的影響和個(gè)體上對(duì)精神分裂癥思想的影響”這樣一個(gè)大問題中的一個(gè)方面。一個(gè)無助的孩子在一個(gè)壞的外界環(huán)境中，可以直接將自己并入這樣的外部經(jīng)歷，即這個(gè)孩子將會(huì)認(rèn)同這個(gè)對(duì)他不利的環(huán)境。思想的經(jīng)驗(yàn)主義觀點(diǎn)提出了禁忌原理（a tubula rasa），事件在這里都以相對(duì)的精確度記錄了下來。弗洛伊德最初的精神分析理論――有關(guān)記憶抑制的理論正是基于這種觀點(diǎn)，直到后來他發(fā)現(xiàn)了幻想和支持幻想的生物基礎(chǔ)。外界事件是在經(jīng)過生物性幻想投射修改后才被內(nèi)化（如，他們是如何與自我性欲區(qū)域和俄狄浦斯情結(jié)相交流的）。
　　弗洛伊德后來的改革在精神分裂癥的治療中似乎被很多治療師，甚至是像Greenson這樣的精神分析家所遺忘。一個(gè)精神分析的觀點(diǎn)應(yīng)當(dāng)適當(dāng)?shù)陌ㄍ饨绛h(huán)境對(duì)內(nèi)部環(huán)境發(fā)展的影響，但是這樣就像是在闡述外界環(huán)境只有在被某種過程“處理”了或被預(yù)期的投射認(rèn)同修改了以后才能被內(nèi)化。比如，如果一個(gè)嬰兒表現(xiàn)出了過度的不友好或嫉妒，那么由于嫉妒導(dǎo)致的攻擊投射，嬰兒會(huì)將他的母親當(dāng)成壞的媽媽看待，即使那是一個(gè)很好的母親。這個(gè)母親因此被轉(zhuǎn)化成了一個(gè)被毀壞的對(duì)象（被攻擊所毀壞），同時(shí)由于嬰兒投射的作用，也被轉(zhuǎn)化成了一個(gè)使嬰兒感到被毀壞的對(duì)象。嬰兒通過其投射作用內(nèi)化了兩個(gè)對(duì)象：一是被毀壞的對(duì)象，為他的自我所認(rèn)同；另一個(gè)是超我的對(duì)象，這一對(duì)象將不斷的攻擊他的自我。對(duì)精神分裂癥的治療需要關(guān)注患者是如何進(jìn)行內(nèi)化的以及他內(nèi)化了什么，而后者正是前者的功能體現(xiàn)。……。對(duì)這些的處理失敗使得很多家庭承擔(dān)起了導(dǎo)致孩子精神分裂的內(nèi)疚感，這些家庭堅(jiān)強(qiáng)的幫助著他們有精神分裂癥的孩子，盡管由于學(xué)習(xí)功能的紊亂（自我缺陷）這些孩子無法內(nèi)化各種對(duì)象的美德與效用。
　　最近的研究調(diào)查
　　Fish，Goldfarb，和Holtzman等調(diào)查者作的有關(guān)心理發(fā)展的研究在精神分裂癥的形成這一問題上展現(xiàn)了新的希望。他們通過縱向的研究和實(shí)驗(yàn)，在那些最終發(fā)展成為精神分裂癥的孩子身上發(fā)現(xiàn)異常心理發(fā)育早在生命的第一個(gè)月就可以被發(fā)現(xiàn)。這種異常似乎存在于將神經(jīng)和行為整合為感覺模式的失敗，而這種感覺模式應(yīng)當(dāng)已經(jīng)被分離出來以便于能夠成功地執(zhí)行一種更加復(fù)雜的適應(yīng)性行為；如，手、眼和口相互協(xié)作來放置物體。Holtzman發(fā)現(xiàn)存在一種由于眼球運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的對(duì)物體的緩慢注視“smooth pursuit”的不足，以至于物體在視野的注意范圍內(nèi)不能被控制。Fish和Holtzman都相信困難存在于神經(jīng)傳導(dǎo)機(jī)制中的本體感覺支，這一機(jī)制可以干擾正?？煽康姆答仭＿@一發(fā)現(xiàn)與Colbert，Ornitz和Ritvo的發(fā)現(xiàn)是一致的，他們暗示了嬰兒自閉癥患者前庭器官結(jié)構(gòu)的特征。
　　 這些神經(jīng)生理學(xué)上的進(jìn)展為精神分裂癥的遺傳組成建立了更加穩(wěn)固的基礎(chǔ)，雖然它們并不排除心理發(fā)生方面的病因?qū)W?，F(xiàn)在我們可以看到，最終發(fā)展成精神分裂癥的嬰兒是受害于其發(fā)育過程中嚴(yán)重的滯后，這樣的滯后可以阻礙嬰兒將對(duì)象（如母親）與自己的需要聯(lián)系起來，也可以破壞其將對(duì)象與自己的需要長(zhǎng)期聯(lián)系的功能。他在“適當(dāng)?shù)膶?duì)象定位并加以確定”這一問題上表現(xiàn)出的困難可以導(dǎo)致它不能將對(duì)象作為一個(gè)儲(chǔ)存的標(biāo)志進(jìn)行內(nèi)化。結(jié)果，嬰兒原始的精神世界呈現(xiàn)出了一種災(zāi)難性的狀態(tài)，嬰兒由于意識(shí)到他的內(nèi)部世界空空如也而感到絕望和對(duì)死亡的恐懼。他對(duì)對(duì)象迫切需要的意識(shí)和他正常感知對(duì)象的困難（因?yàn)閷?duì)對(duì)象的感覺缺乏）形成了一種矛盾，這種矛盾引起了嬰兒畏懼的心理――他覺得他在被一個(gè)極度不友好的母親欺負(fù)和折磨。他努力想要把這種感覺傳達(dá)給母親，而他這樣做卻使得自己陷入了一種更加不友好與不信任的惡性循環(huán)當(dāng)中。
　　Fish，……，發(fā)育遲滯的……表現(xiàn)可能會(huì)被補(bǔ)償性的措施或晚一些發(fā)育的成果遮掩，而使得孩子看起來似乎沒有癥狀或已經(jīng)從那樣的經(jīng)歷中恢復(fù)過來了。這樣精神分裂癥的癥狀會(huì)在晚一些的時(shí)候如青春期或成年早期，即他精神發(fā)育水平使他能夠感受到生活壓力的時(shí)候表現(xiàn)出來。換句話說，他思想中嬰兒時(shí)期的狀態(tài)已經(jīng)被遮掩或延遲了。如果他人格結(jié)構(gòu)中非精神病部分的力量足夠強(qiáng)大而能適應(yīng)生活要求，那么這將可以有效的補(bǔ)償不正常的另一半――精神病部分。精神病人努力的治療正是直接加強(qiáng)其人格中的非精神病成分，以此來抑制人格中的精神病成分。
　　現(xiàn)在精神分析治療開始將其重點(diǎn)從現(xiàn)實(shí)成分的治療轉(zhuǎn)移到建立一個(gè)合適的聯(lián)盟來揭示“精神癥狀核心”。諷刺的是，在發(fā)育的混亂過程中（主要是心理結(jié)構(gòu)上的混亂）形成的嬰兒時(shí)期精神世界災(zāi)難的殘余物正是這一精神癥狀的核心，而這一核心將引導(dǎo)患者接受精神治療而不是生物治療。思想的狀態(tài)可能是由生物因素起源的，但很快就會(huì)作為早期生活中痛苦心理的記憶和代表而成為心理性的。這些代表作為幻想中災(zāi)難性事件的化身，可能會(huì)以多樣災(zāi)難或具威脅性對(duì)象的形式出現(xiàn)在缺陷的自我形象或與此相關(guān)的精神世界中。原始的精神災(zāi)難在精神分析治療中被重復(fù)，而至今未改變的發(fā)育中殘缺精神成分的映像可以通過與其他正常的人格部分相整合而得到治療。簡(jiǎn)言之，便是使分裂的人格部分與其他正常部分相整合。
　　在這個(gè)結(jié)合點(diǎn)上強(qiáng)調(diào)神經(jīng)癥和精神分裂癥的區(qū)別也許是有益的。神經(jīng)癥是一種精神狀態(tài)的變化，是在自我邊界喪失和自我的現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)功能退化的基礎(chǔ)上發(fā)生的。這種狀態(tài)不僅在精神分裂癥中存在，通過實(shí)驗(yàn)性的精神性藥物誘導(dǎo)、睡眠剝奪和感覺剝奪也同樣可以產(chǎn)生。另一方面，精神分裂癥并不僅僅是自我邊界和自我功能（包括超我）的改變，也同樣包含本能的潛意識(shí)本身（本我）的改變。對(duì)發(fā)育的研究似乎在很大程度上顯示了人格的這一方面?？旄腥笔А?。同對(duì)象性欲的和攻擊性的關(guān)系是錯(cuò)誤而不適當(dāng)?shù)?。因此我們可以看到，無論是否伴隨神經(jīng)癥，精神分裂癥都可以被看作是原始人格的沉淀――隨著快感缺乏、不正常的依賴、內(nèi)化對(duì)象及自我形象的災(zāi)變而產(chǎn)生的缺陷的心理結(jié)構(gòu)（本我、自我、超我）導(dǎo)致的最終結(jié)果。然而，神經(jīng)癥可能是人格難以抵抗壓力的結(jié)果，這可歸功于環(huán)境因素與內(nèi)化的原始精神分裂的沉淀相結(jié)合，而這種沉淀本身就可以給人格帶來更多的壓力。神經(jīng)癥作為人格抵抗壓力失代償?shù)牡慕Y(jié)果，可以通過生理與精神上一系列的方法來治療。而精神分裂癥則可能只能通過精神分析來治療，因?yàn)樵诰袷澜鐬?zāi)難性的改變后，它被埋藏的太久了。沒有人能夠僅通過藥物來治療思想上如此根深蒂固的內(nèi)化狀態(tài)，正如，一個(gè)人不能靠只吃一片藥便學(xué)會(huì)法語。

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