心理咨詢師考試認知行為療法知識全解(六)

　　此外，認知也可以影響到生理反應和情緒狀態(tài)。研究表明，在心境和自我語言之間有著某種關系。求助者的思想和認知定勢可以影響到心身障礙;要求處于催眠狀態(tài)下的人去體驗有心身障礙的人的態(tài)度，他們也會出現(xiàn)這些病人的某些癥狀。因此，大量的證據(jù)表明，思想可以影響行為。但同時必須認識到，我們有很多行為是自動化的或由習慣產(chǎn)生的，在行為以前也不是總要想一想(習慣經(jīng)常是迅速而有效的)。但是，如果我們要改變行為，那么必須在行動以前先想一想。這樣的思想(即內(nèi)部語言的產(chǎn)生)能使不適應的行為“去自動化”，并可以為產(chǎn)生新的適應性行為提供基礎(Meichenbaum，1977)。

　　內(nèi)部語言的第二個重要機能就是對認知結構(Cognitive structure)的影響和改變。認知結構可以為一系列特殊的自我語言提供意義系統(tǒng)或概念系統(tǒng)。認知結構可以控制并指導思想策略，尋找并選擇某種思想。學習和變化可以不改變認知結構，但學習新的技能卻需要認知結構的改變。

　　認知結構的改變有三種形式。吸收(absorption)，即新的結構吸收了原來的結構;移置(displacement)，即原來的結構又伴隨著新的結構一起起作用;綜合(integration)，即原來的結構中的成分在更具理解性的新的復雜結構中仍然存在。認知結構決定了內(nèi)部語言的實質(zhì)，而內(nèi)部對話又可以改變認知結構，這被稱為是良性循環(huán)。

　　2.認知―行為治療的策略

　　(1)認知―行為評定

　　對行為的機能分析(functional-analysis of behavior)即對影響反應的環(huán)境因素以及反應的結果進行分析。這種方法需要對反應進行仔細的定義，了解反應在各種不同情境下的發(fā)生頻率，以及環(huán)境事件在說明因果關系時的作用等。機能―認知分析(functional- cognitive analysis)主要關心認知在行為中的作用。為了說明哪種認知(或不能產(chǎn)生哪種認知)在什么情境下可以對適當?shù)淖鳂I(yè)產(chǎn)生影響或干擾，需要對適當?shù)淖鳂I(yè)所必需的心理過程進行分析。也就是說，這種分析關心的是求助者內(nèi)部對話的缺陷，求助者在他的作業(yè)以前，作業(yè)期間，以及作業(yè)以后對自己說的是什么以及不能說的是什么，等等(Meichenbaum，1977)。

　　咨詢師在進行這種分析以前，首先要搞清楚所分析的內(nèi)容，然后把任務分成幾個成分或幾個認知策略。咨詢師采取的措施主要有三種。第一種就是以不同的方式對任務進行修正，在不同的條件下對求助者的能力和缺陷進行評定。第二種就是改變與任務無關的環(huán)境變量，這樣可以觀察到干擾或促進作業(yè)的環(huán)境因素。在這里，求助者的自我報告也可以提供有關的信息。第三種方式包括以指導和建議的方式向求助者提供支持，并觀察在作業(yè)中的變化。因此，認知―機能評定實際上就是把求助者作為被試進行一種實驗性的調(diào)查。

　　這樣的實驗分析可以直接為治療提供服務。這一方法在臨床上的應用也有幾種不同的程序。

　?、?臨床會見。會見開始時首先要弄清求助者問題的范圍和持續(xù)時間，并對求助者的行為進行情境性分析。除此以外，認知行為治療家要求求助者想象某一個包括他的個人問題的事件，并報告在這一事件之前、之間以及之后他的思想、想象和行為等。然后，咨詢師確定那些在其它情境下表現(xiàn)相同的思想和情感，并要求求助者在下一周內(nèi)協(xié)助尋找他們的這種相同的思想和情感。

　　認知――機能分析可以在一定程度上幫助求助者認識到他們的問題是由自我語言引起的。但求助者可能意識不到他們對自己說的是什么，因為由于一個人的期望和信念的習慣性特點，這種思維過程和表象也和大多數(shù)的過度學習行為一樣，已經(jīng)成為自動化的和不可避免的了。

　?、?行為測驗。在進行行為測驗時，求助者在實驗室或在真實情境下做出包含他的問題的行為，然后探索求助者在這種行為期間的思想和情感。在實驗室情境下，可以把求助者的行為錄像，并與求助者根據(jù)錄像進行討論。也可以讓求助者在行為測驗中進行出聲思維。這種出聲思維或對行為過程的言語表達可能會歪曲或影響求助者的行為，但這種方法的確能揭示求助者的思維風格。

　?、?其它的心理測量學測驗。也可以采用認知過程測驗，如創(chuàng)造性和問題解決測驗等，然后讓求助者報告他們在測驗中的思維過程。另外，對求助者的評定可以采取集體進行的方式，特別是當求助者有相同的問題時。這種方式有利于求助者對行為中認知因素的評價以及自我暴露和自我檢查。

　　(2)行為治療技術的認知化

　　行為治療技術過分強凋環(huán)境事件的重要性，同時忽視了這些技術中的認知因素。而且行為矯正技術既可用于矯正行為，也可用于矯正求助者的思想(內(nèi)部對話)過程。但當標準的行為矯正程序與自我指導技術結合使用時效果會更佳，泛化也更廣，而且效果更穩(wěn)定。這種情況就向標準的行為技術所依據(jù)的學習理論提出了疑問。

　?、?焦慮―解除條件反射：在行為主義的焦慮―消隱程序中，當出現(xiàn)像“安靜”這樣的詞時，就停止厭惡刺激，即求助者可以通過指導自己“安靜”下來而使焦慮減輕。梅琴鮑姆(1977)也采用類似的自我指導進行了研究。當被試說出他感到恐懼的客體名字時(例如，“蛇”)，就會產(chǎn)生引起恐懼的思想(例如，“它很丑陋，我不想看見它”)，這時就給以電擊。而當被試做出應付性的自我語言時(例如，“放松，我可以去碰它”)，就停止對他的電擊?？刂平M的被試伴隨著自我語言也受到電擊，但當停止引起恐懼的自我語言時，電擊也停止。這種程序可以有效地降低恐懼，而且令人驚訝的是，將這種程序顛倒過來也同樣有效，這兩種程序都比標準的行為程序更有效。很明顯，這種顛倒過來的程序與“學習理論”是不一致的。

　　在這個研究中，梅琴鮑姆在詢問被試的感受時發(fā)現(xiàn)，求助者在治療過程中可以學會一系列的應付技巧，這些技巧可以在其它情境，包括面對恐怖的客體時使用。這也就是說，求助者實際上在治療過程中學到的是一系列的認知和行為技巧。

　?、?系統(tǒng)脫敏：根據(jù)沃爾甫的觀點，系統(tǒng)脫敏之所以能消除恐懼，是因為放松與恐懼是互不相容的。然而觀察沃爾甫的治療程序就可以發(fā)現(xiàn)，這其中也有認知因素的作用。

　　系統(tǒng)脫敏程序經(jīng)過某種修正可以明確地利用求助者的認知能力。其中的放松程序可以通過求助者的自我語言而使他們適應于放松的心理定勢。想象也可以進行改進，讓求助者想象對恐懼進行應付，同時呼吸放慢，并采用自我指導，這樣就使得焦慮體驗變成了進行應付的線索，即求助者把焦慮當做是作出應付行為的線索。

　　梅琴鮑姆(1977)以及其他人的研究表明，在系統(tǒng)脫敏程序中發(fā)生的變化包括：a)脫敏應看做是一種活躍的學習應付和自我控制技能的方式;b)對憂慮的概念進行有治療意義的改變。

　?、凼痉蹲饔茫喊喽爬?1969)強調(diào)指出，在示范技術中，觀察者把從示范者身上獲得的信息轉換成內(nèi)部的知覺――認知表象以及內(nèi)部的言語反應，這些表象和言語反應就成了外部行為的線索。但從根本上來說，這樣的反應實際上就是一種自我指導。

　　④厭惡條件反射：在厭惡條件反射中，一個不合理的反應與一個厭惡刺激形成了條件聯(lián)系。在認知―行為方法中，不合理的行為擴大到包括自我語言和表象等形式的認知。例如在對吸煙的治療中，當求助者把煙熄滅并自行選擇一種有關吸煙行為的自我語言，如“我不想再抽這致癌的煙草”時就停止進行電擊。梅琴鮑姆的研究表明，這種方法比通常的程序更有效。

　　很多行為治療家都認識到在行為治療技術中認知因素也是很重要的，并且有關的研究也證實并支持了這樣的假設，即如果求助者的自我指導能夠中介行為的改變，那么對求助者的自我指導進行訓練就可以增加治療的效果。

　　認知―行為矯正除了應用有關的行為治療技術以外，還包括兩種其它的主要方法，即應激―接種訓練和認知重構技術.

　　(3)應激――接種訓練

　　應激―接種訓練仿效的是免疫的生物學模型。這種方法通過教會求助者如何應付不同等級的應激情境而建立起對應激的抵抗力。由于應激情境的多樣性，應付手段的復雜性，以及在個體和文化方面的差異，訓練的程序也是一種多樣的、可塑的過程。

　　應激―接種訓練包括三個階段：

　?、?教育階段(educational phase)。這一階段是向求助者提供一種概念系統(tǒng)，據(jù)此重新認識和理解他的應激反應。這種系統(tǒng)要用一般人能理解的語言表達，并根據(jù)求助者的情況而有所變動，但都應借助一定的認知和行為技術，這樣求助者就能比較容易地接受一種有效的概念系統(tǒng)。這種概念系統(tǒng)的目的就是幫助求助者更有效地(理智地)看待他的問題，并接受適當?shù)闹委熞约芭c咨詢師進行合作。

　　在對一個恐怖癥求助者的治療中，通過會談性評定發(fā)現(xiàn)，他的問題包括兩個主要的方面：a)較高的生理喚醒(心率增加、呼吸加快、出汗或其它癥狀);b)一系列引起逃避的思想(厭惡、無助感、驚懼感、希望逃避、困窘等等)。然后告訴求助者，在喚醒時的自我語言能夠引起情緒性的逃避行為，因此治療也就是：a)幫助求助者控制他們的喚醒;b)改變在應激情境下的自我語言。最后，教求助者把他們的問題看做是由四個階段組成的，而不是一種不分化的反應。這四個階段是：a)為應激源做準備;b)面對或接觸應激源;c)可能被應激源壓垮;d)加強已經(jīng)做出的應付措施。

　?、?排練階段(rehearal phase)。在這一階段中向求助者提供應付策略，教求助者把直接的行動和認知應付等方式應用于恐懼反應的四個階段中。直接的行動包括獲得有關應激源的信息，安排躲避的路線，以及學習機體的放松等。認知應付包括幫助求助者認識消極的、對自我不利的語言，并把它們作為產(chǎn)生與之不相容的、應付性的自我語言的信號或線索。這四個階段中的例子如下：a)“你可以建立一種應付它的計劃”;b)“放松，你能控制它。呼吸放慢，并做深呼吸”;c)“當感到恐懼時，你就停下來”;d)“這很好，你做對了”。

　?、?應用所接受的訓練(application training)。當求助者掌握了應付策略以后，就在實驗室中向他們呈現(xiàn)一系列排列好了的自我恐懼應激源，包括不可預料的電擊等。由咨詢師示范如何應用應付策略。

　　求助者所接受的治療技術是各種各樣的，包括教育、討論、示范、自我指導和行為重復以及強化等。有關研究表明，使用前面的整個程序比系統(tǒng)脫敏更有效，也比只使用前面的第一和第二兩個階段更有效。這種應激接種訓練使求助者的認知自我(cognitive self)從一種“習得的無助感”(1earncd helplessness)轉變?yōu)橐环N“習得的力量感”。求助者在實驗室中獲得的新的應付策略可以自然地應用于其它的應激情境，如期末考試和牙科檢查等。

　　應激―接種訓練可以成功地應用于指導個體在職業(yè)方面的競爭力，增加不能制怒的個體對發(fā)怒的控制能力以及增加在實驗中對疼痛的耐受力等。另外也有報告指出，在其它的臨床情境下這種方法也獲得了成功。但正如梅琴鮑姆(1977)所指出的，應激―接種訓練的有效性并沒有得到進一步的證實材料，這一程序的充分利用也有待于研究。因此，應激―接種訓練既不是什么靈丹妙藥，也不能代替其它的治療方法。

　　(4)認知重構技術

　　有很多種治療方法都稱為認知重構或語義治療(Semantic therapy)。這些方法都注重于對求助者的思維和推理、假設(信念)以及在認知中包含的態(tài)度等進行矯正。心理障礙被看做是由于思維的障礙，或由于歪曲的思維過程產(chǎn)生的對世界歪曲的看法、不愉快的情緒以及行為上的困難等。這種方法有時也稱為“領悟―傾向治療”。然而這些方法雖然都關心求助者的認知，但不同的咨詢師對求助者的認知會有不同的概念性總結，因此也就產(chǎn)生了不同的治療技術。

　?、?把認知看作是不合理的信念系統(tǒng)。艾利斯的合理情緒治療就屬于這種重構治療的范圍。在這里，基本的不合理信念系統(tǒng)是，一個人的自我價值是由其他人決定的。語義治療家試圖使求助者認識到，他們的不適應行為和情緒障礙可能與他們對自己所說的話有關或由它決定，盡管他們可能認識不到說了些什么。一旦求助者接受了這樣的概念，就可以對他們采用一系列認知重構技術中的任何一種。艾利斯偏愛的是改變求助者的信念的方法。

　　指導求助者通過艾利斯提供的概念去看待他們的行為能夠帶來某種變化，但求助者的自我否定信念卻不一定與正常人有什么不同。大多數(shù)正常人也有這種類似的信念，他們與求助者的不同在于，他們對自己說的關于這種不合理信念的話，以及他們對這種信念所采用的應付策略。正常人更能夠對這樣的事件進行劃分，并應用諸如幽默、理解以及創(chuàng)造性表達等應付技術。因此，其它的治療技術，如自我指導方法等，也可能是有效的。

　?、?把認知看作不完善的思維系統(tǒng)。第二種認知重構的方法是貝克(1976)提出的，他的方法主要針對求助者歪曲的思維模式。這種歪曲包括沒有證據(jù)支持的不完善的推理;過分看重某一事件的重要性;認知上的缺陷，或忽視某一情境中的重要因素;二分法的推理，即把事情看做非黑即白(好或壞，對或錯，而沒有中間狀態(tài));以及從一件事情進行簡單的一般化等等。咨詢師通過語義和行為技術教求助者對這些問題進行區(qū)分，并通過說明求助者對自己的體驗所做的不現(xiàn)實的解釋來說明求助者的態(tài)度和概念。然后，求助者就可以和咨詢師一起來觀察和分析他們的經(jīng)驗。

　　③ 把認知作為問題解決能力和應付技能。這種方法著重于矯正某種有特殊適應意義的認知技能和反應的缺乏，并教給求助者進行問題解決的技能――如何區(qū)分問題，尋找可能的答案，嘗試性地選擇某一答案，然后進行檢驗并驗證它的有效性。其他的治療家，包括梅琴鮑姆在內(nèi)都強調(diào)認知策略。在進行問題解決訓練時，教求助者如何去面對和解決將來的問題情境。

　　這種認知重構的方法在很多方面都各有特點，包括強調(diào)形式邏輯分析，對治療的規(guī)定以及應用輔助性治療程序等。認知―行為治療家必須從中作出某一選擇。這時他們可能會采取方法任選(eclectic)或嘗試―錯誤的方法。然而更重要的問題卻是，為什么這些技術能帶來行為的改變。對這個問題的回答需要有一種關于行為改變的理論，梅琴鮑姆的理論正是在這個方向上邁出了一大步。

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